皮膚的問題 Skin Problems
/癌症或臨終病人是比普通人較容易有皮膚問題。以下是各種特別因素：
- 抵抗力低
- 缺乏營養或者貧血，己受創傷的皮膚比較難復元。
- 消瘦的身體令到骨骼更覺明顯。皮下脂肪層薄，令到表面皮膚接觸點小而尖，和床褥碰在一處，受壓甚大，影響血液循環，皮膚決乏氧氣和營養，細胞壞死，皮膚潰爛，形成褥瘡。這些部位亦特別容易被壓受傷。
- 活動少，加上體弱或心臟衰弱，引致血液循環差。有些年紀大的病者更有血管硬化，血液循環更差。血液循環差及營養不良令皮膚轉薄，少少的磨擦便會拉傷皮膚。
- 化療的病者有較低白血球，抵抗力差，受傷處比較容易感染細菌。傷口也比較難復元。
- 受過電療的皮膚抵抗力比較低，比較容易破壞和受感染。
- 病者比普通人較長時間躺在床上，同時因為體弱無力，自已無能力轉身移動。
- 高齡長者、糖尿病者或因化療而弄壞了神經線者，感覺能力差，甚至有些部位完全麻痺，他們會因為不感覺到疼痛而沒有移動身體，褥瘡特別容易在麻痺的部位形成。
- 末期病人比較多有大小便失禁。臀部和荐骨部位被大小便長時間刺激而破爛。這些地方亦是較多受壓的部位，因而較易有褥瘡。褥瘡在被大小便刺激下，更難復元。。
- 長期卧床的病者，身體大部份地方接觸床褥，空氣流通差，汗水積聚。加上因洗澡困難，比較少淋浴，他們會常覺得痕癢。同時有些肝臟或腎臟功能衰竭者，新陳代謝的廢物囤積在血液內，令到皮膚痕癢。這類病人比較多神智不清，不會盡量忍手避免搔癢，很容易便抓到片體鱗傷。甚至受細菌感染。
- 除了皮膚癌以外，有些癌症腫瘤會擴大而直接影響皮膚。如乳癌或頭頸部的癌。它在皮層擴大，引致腫塊或潰爛。潰爛會引致感染或流血等。有些細菌感染會引起一種臭味，令別人厭惡及病者難堪。若果潰爛的部位影響皮下大血管，例如在頸部，出血可能會嚴重而有危險性。
- 癌細胞製造出很多化學物質，有些會引起皮膚痕癢。除此外，治療的副作用、脫水、焦慮和煩悶等都可以引起痕癢或將不太差的痕癢惡化。
保護皮膚
每當褥瘡形成，便須要很長時間的治療才可痊愈，甚至有些一發不可收拾，越來越糟。所以最重要是採取預防措施。要好好保護皮膚，護理人員和家人要合作，盡量做到以下的幾點，並時刻留意皮膚的情況，有懷疑的地方便通知醫護人員及早處理。
- 選擇適當的床褥及椅墊。在受壓的地方加軟墊如羊皮。為病人穿上羊皮靴，保護腳跟和腳眼。
- 如果病者可以用任何姿勢平躺在床上，先側躺向一邊，然後仰躺，然後側躺面向另一邊，然後側躺面向另一邊，每兩小時轉換姿勢一次。這樣，兩側和背部都受到同樣多的壓力，可以避免某些部位形成褥瘡。護理人員會教導家屬怎樣轉換病者的姿勢。放一張比床較寬濶的床單在病者下面，在轉換病者姿勢時，兩個人站在床的兩邊，將那將床單放鬆，然後一個人拉床單，另一個人幫助病者在床單上打滾和防止他跌下床。
- 如果病者須長時間躺在床上，最好能夠睡在一些特別製造的床褥上。醫護人員可以幫助從有關部門租借到。
- 利用枕頭支持四肢，保護骨骼比較明顯突出的部位，如膝部側面、外腳眼、後跟和股關節外側。
- 保持皮膚乾淨，尤其是被大小便失禁弄髒的地方。穿著比較通爽的衣服，避免身體太潮溼。經常用濕布抹身，尤其是在皮膚褶層的地方。
- 避免太陽直接照射或使用暖爐，使皮膚太過乾燥而痕癢。
- 淋浴時避免用太多肥皂或太熱的水，以防洗去皮膚天然的脂肪。洗澡後，用柔軟的毛巾將皮膚印乾，不要用力擦，以避弄傷皮膚。如果發覺皮膚乾燥，可以塗上一層薄薄的潤膚油或濕潤劑。
- 經常輕微按摩容易受壓的部位，增進血液循環。
- 衣服不可太緊，影響血液循環。衣服亦不要有硬或緊的帶子，壓傷或拉傷皮膚。在經常受磨擦的地方灑上一些爽身粉。
- 經常保持手指甲短而且滑。
- 若果受壓的皮膚己經變紅或破爛，必須及早處理。利用特殊的洗劑、敷料或柔軟的保護用品。己經有細菌感染的傷口可能須要用口服抗生素消炎藥。
- 因為那麼多形成褥瘡的因素，在採取最好的預防及護理措施後，褥瘡仍然可以出現，不需感到內疚，沒有做得更好，對不住病人。
皮膚問題的處理
褥瘡的處理
最佳的處理是增加血液循環。若果有問題的部位因繼續受壓而缺氧，無論用甚麼方法也是不能治好褥瘡的。必須盡辦法避免那部份繼續受壓，但同時要避免其他部位因受更多壓力而形成新的褥瘡。為此，病人往往需要擺著不自然的姿勢，不能舒舒服服任他躺著，這是很痛苦的。在安排姿勢時，必須盡量為病人切想，使他舒服。
輕度褥瘡衹是表皮層潰爛。中度褥瘡包括表皮層及皮下脂肪層潰爛。嚴重的褥瘡影響到較深的組織如肌肉及韌帶或跟腱等。直至有時骨骼也能夠看到。
不同嚴重程度的褥瘡用不同方法處理。褥瘡易受感染，引致疼痛及無法復原。當細菌擴散到身體其他部份時會威脅生命。輕度的褥瘡和感染祗需要靠每日洗滌傷口便能復元。較嚴重的需要每天二至三次的洗滌和使用口服抗生素來治療感染。
痕癢的處理
雖然痕癢並不是末期癌症病人的常見病徵，但它給病人很大的痛苦，影響睡眠，日間煩燥不安，抓破皮膚引起流血感染。
它在黄胆病人比較常見，尤其是起源於胰臟癌或胆管癌所引起的阻塞性黄胆病。其他主要原因是對藥物如抗生素過敏或對藥物如嗎啡反應。淋巴組織癌亦會引起痕癢。
- 除了用以上方法避免皮膚乾燥外，在洗澡後全身塗一些水溶性濕潤劑(water-based moisturiser or cream)，保持皮膚濕潤。避免用油性濕潤劑(oil-based moisturiser or ointment)。太油性會令病者不舒服。
- 飲用足夠水份，避免脫水。
- 避免加鹽或糖進洗澡的水內，因滲透作用會將皮膚的水份抽入洗澡水內，而引致皮膚更乾燥和痕癢。
- 若果痕癢得很，可試試拍拍癢處，或用手指按按或按摩，避免用指甲搔癢。可每二十分鐘放一塊濕凍毛巾在痕癢處。甚至放一些冰塊。找一些東西做，如看電視或與人談天，分散注意力。或做些鬆弛練習。
- 避免皮膚直接接觸羊毛質衣服。穿著透風和較薄衣服，避免過熱和出汗。太溫暖會增加痕癢。
- 如痕癢範圍少，又沒有感染，可塗用一些皮質類固醇藥膏。如果痕癢範圍大，可塗一些熱扉水（calamine lotion）。
- 若範圍很大或非常痕癢，醫生會給病者口服H1抗組胺藥物(antihistamine)，如chlorpheniramine，比較新的是Claratyne, Telfast, Zyrtec。有些病者須要H2抗組胺藥物，如 cimetadine, ranitidine 等。此類藥物普通用來減少胃部分泌胃酸。若果病者同時有精神抑鬱症或因痕癢令致失眠，可用三環抗抑鬱藥物 (tricyclic antidepressant)，除有抗抑鬱作用外，它還有抗組織胺的止痕效果和鎮靜作用。
- 如果病人對藥物過敏，必須停止使用那種藥物。
- 有些病者因使用鴉片類藥物而引起嚴重痕癢，可考慮轉換使用其他鴉片類藥物。如轉換後仍然痕癢，抗組織胺未能控制，可試用低份量 Naloxone。
- 阻塞性黄胆病所引起的痕癢是很難用藥減少，主要靠解除胆管道的阻塞才能消除痕癢。不太衰弱的病者可以靠手術治療。如有可能，可經口腔靠胃腸鏡將一條自動膨脹的金屬管子（self-expansion stent）放進胆管，將胆汁導引進腸道。這方法比動手術較為簡單，但效果比較短暫。腫瘤可能生長到管子兩端，再次阻塞胆管。或管子丟離適當地方而不起作用。沒用的管子可以用同樣方法取出，同時可以放入新管子。但隨著腫瘤的惡化，每一次比較上一次更難做。到最後做無可做。同時管子的存在容易受感染，需要使用抗生素治療。
- 如果腫瘤是在早期階段，病者體質能夠抵受得來，用手術將腫瘤切除，或將胆管接到腸道，阻塞性黄胆病不容易復發，有比較長久性效果
皮膚流血的處理
如果出血是由於微血管小量滲血，祇需要用紗布按著數分鐘便可以止血。若果繼續滲血，可用1:1000濃度的腎上腺素敷在滲血部份直至止血，然後用普通方法洗滌處理傷口。Alginate 類敷料是一種海草製劑，含有高鈣，能促進血液凝結。較嚴重的流血可用 Gelform 類敷料，但價錢比較昂貴。若動脈出血，需要緊緊地按著，然後由醫生將它結紮起來。
皮膚癌症轉移的處理
皮膚癌或癌細胞轉移到皮膚表面，會引起腫塊，潰爛或出血流膿。除肉體痛苦外，外表畸型和同時附有的氣味大大影響病者和家屬的心理。他們須要很多支持。
預防性放射治療可減慢皮膚情況惡化。例如在乳癌還未將皮膚裂開時，給予一次低份量的放射治療可大大推遲或完全避免皮膚潰爛。當皮膚己經受破壞，形成腫瘤或潰爛，一兩次紓緩性放射治療亦可暫時改善情況，控制並發症如疼痛或出血等。改善生命質素。
如果病處或週圍有紅腫、疼痛、出血或發臭，可能己經有細菌感染，須要口服抗生素，如 cephalexin,廣譜青癥素，Augmentin等。如有濃烈臭氣味，可能有厭氧性(anaerobic)細菌的感染，用生理鹽水清洗後，用含有碳的敷料來吸去氣味。或塗一些乳酪 (plain yogurt)在患處，乳酪的乳酸菌有排斥病菌作用。口服用 metronidazole 200-400mg 每日三次，維期一週。或塗用含有此藥的藥膏在患處殺菌。此種藥膏頗昂貴。此較經濟方法是將藥片壓至粉碎，加進少許如KY Jelly類的潤滑劑。口服 metronidazole 可引起嘔心，不可同時飲用含酒精飲品。
最新研究發現很多一向用來洗傷口的消毒藥水，會殺死傷口內用來修理傷口的細胞，令傷口更慢復完。最好用生理鹽水 (normal saline)洗傷口，它亦不會刺激傷口而引致疼痛。
若果患處有方泌物流出，在患處週圍塗一些氧化鋅 (Zinc oxide)或軟 Petroleum Jelly藥膏來保護皮膚。
打開窗戶 或用抽氣機令空氣流通，可噴一些空氣清新劑 (air freshener)，蓋過 空氣中的氣味。
出血（Bleeding）
出血可以是向外出血或內出血。向外出血包括經皮膚出血，如皮膚腫瘤、乳癌或頭頸腫瘤腐蝕血管而引起出血。或從孔道流出體外，如咳血、嘔血、流鼻血、大小便出血、陰道出血等，出血量可大可小。內出血時，血液積聚在胸腔或腹腔內。唯一症狀是病者有失血現象，如頭暈、心跳、面色蒼白、出汗、脈博加速、血壓降低等。大量出血會令病者在短時間內休克暈倒或甚至死亡。
如果病人有大出血的危險，如鼻咽癌或喉癌的病人，他們會每天都處於惶恐狀態，不知道自己今天是不是最後一天。尤其是那些曾經出過血，有可怕經驗的病人，最好能夠給病人機會訴說一下他們的焦慮。有專業人士心理輔導一下更好，做好一個計劃，和他演習一下一旦出血發生時，病人和家屬將會怎樣做。當有備而戰時，病人和家屬都會安定一些。雖然醫護人員常安排準備好如果大量出血時怎樣做，但事實上極少病人真的會如噴泉般大量出血，大部份病人都是死於其他原因。
醫護人員對可能大出血的安排和給家屬的操練有時給家屬很大的焦慮，無時無刻懼怕那時刻的到來，所以有些醫護人員不太早做安排，除非家屬提出來討論，或在特殊情況下，家屬需要及早知道和安排某些治療，如將有危險性的血管結紮或堵塞。家屬的照顧支持亦同等重要，如果壓力太大，家屬可能不能應付，如果病人的焦慮很嚴重，影響他和家人的生活，便需要使用鎮靜劑，如安定（diazepam）。如家中有年長者或兒童，或病人沒有家屬照顧，最好預先安排病人住院。
大量出血的發生令病人極恐懼，有些醫生喜歡預備好一支裝有鎮靜劑Midazolam10-20mg的針筒連針在病人家中，一旦大量出血發生，家人可以替病人肌肉注射，在一两分鐘內病人便會睡著。當病人因出血而休克時，皮下血液循環欠佳，皮下吸收緩慢，肌肉注射比皮下注射為佳。恐懼和掙扎可能令出血更多，睡著除了減少病人痛苦外，還有可能減少出血，令病人繼續生存。Midazolam是一種短效的鎮靜劑，如果病人沒有死亡， 他會在短時間內清醒過來，所需的時間視乎用藥的劑量，對病人沒有多大壞效果。同時它有令病者忘記的作用，甦醒後，病者將曾發生的事完全忘記，不會令他在未來日子繼續誠惶誠恐。
如果病人大量出血，他會在短時間內因血壓降低而失去知覺和死亡，沒有甚麼方法可以阻止出血和死亡。在大出血之前可能有愈來愈密和愈來愈多的小出血。
感染亦可能導至大出血，利用抗生素控制感染。停止所有提高出血危險性的藥物，如warfarin、阿司匹靈（aspirin）或非類固醇抗炎藥（NSAIDs）。如非用非類固醇抗炎藥不可，可以使用較新的幾種如 celecoxib (Celebrex) 和 meloxicam (Mobic)。它們影響血小板的凝聚力比較少，比較少引起出血。如病人生命質素尚佳，過低的血小板可從輸入血小板改良，減少出血。
如果病人獨居，沒有人照顧，必需預先安排求救方法。病人可身上携帶緊急按紐，在需要時可通知鄰居，或控制電話直撥一緊急號碼，通知人到來。鄰居可以持有病人門匙，定時入內一看，在緊急時開門給醫護人員、救護員或到訪朋友。在大門上掛有怎樣聯絡門匙特有人的電話和地址。病人可携有手提電話，保持和親友聯絡或作求救用途。如鄰居肯的話，牀邊安裝有和鄰居聯絡的對講機亦是可行的。
在未大量出血前，應預備好一些用品，如紅色、綠色或黑色的毛巾、衣著和牀上用品。不好用白色的東西，鮮紅的血看起來是特別恐佈。有助將來清洗，牀單下可蓋有塑膠牀單，保護牀褥。用塑膠將牀邊的地氈蓋好。
很多人不習慣清理大出血後的現場，清理時最好帶手套和圍裙，將染有血漬的毛巾、牀單，被套等放進大膠袋拋棄掉，不可拋棄入公共廢物箱內，因血液是和人體液體是一種生物染污物，尤其是病者是乙型或丙型肝炎帶菌者或愛滋病人，有可能將疾病傳染開去。醫護人員可以安排有關部門派人上門收去這些汚物。但在未收去前，應將所有装有染污物的袋子放好，以免小孩接觸到。傢具的血漬可用稀釋漂白水清洗。漂白水有殺死細菌及過濾性病毒如肝炎及愛滋病毒功効。