疼痛的治療 Management of pain
/疼痛需要盡早控制，因為延遲的止痛，除令病者痛苦外，還令身體神經系統改變，對鴉片類藥物起頑抗作用，令其減少止痛功效。
治療的目標
治療的目標是要盡量減少疼痛，令到病者可以好好地去繼續生活。疼痛是影響生活質素的最大因素。很多人要求安樂死也是因為疼痛沒好好有地受到控制。
治療的策略
對付疼痛原因
這是最有效治療疼痛的方法，有些原因是不能解除，但有些原因是可以被治愈。譬如細菌感染、創傷、骨折、血清鈣質量過高等。當原因被解除，疼痛大致上可以全部復元。但當原因還未復元時，病者仍然須要利用止痛劑來暫時控制疼痛。
對付疼痛的感受器官
疼痛的感受器官存在於很多組織內，如皮膚、骨膜、肝臟表皮、胸膜、腸臟等。當它們受到刺激，它們會放出訊號，沿著神經綫，經過脊椎神經，到達腦部負責感覺疼痛的中樞系統。很多止痛劑是將這些感受器官抑制，減少發出痛的訊號。
對付疼痛的傳遞
有些止痛劑，如嗎啡，可以抑制脊椎神經系統內的傳遞子(receptor)，減少疼痛訊號的傳遞。有些非鴉片類的輔助劑，如抗抑鬱劑或抗痙攣劑等，減低神經細胞表面簿膜傳遞能力，從而干擾疼痛訊號的傳遞。或者可以注射局部止痛劑在神經的旁邊，麻醉神經，令到它不能傳遞疼痛訊號。若果想有永久性的中斷，可以用一些腐蝕性的藥物，直接破壞神經，或甚至用手術切斷神經。近年來，麻醉師用一種簡單的方法，方一條管子在腰部的脊柱神經外皮上，利用一個系統將嗎啡或其他止痛劑慢慢地加在神經上，從而得到下肢止痛作用。這和婦女無疼分娩時，在下腰背放藥止痛原理一樣，祇不過有慢性疼痛的病人，放藥系統長期逗留在那裡。
對付中樞神經的感受中心
很多止痛劑是用來對付中樞神經的感受中心。最常用的是Paracetamol。它是一種比較弱的止痛劑。但因為他對付的地方有別於其他止痛劑(如嗎啡)，當它們一起用時，它還有一定的止痛作用，可以減少其他止痛劑的劑量。
藥物治療的藥理基楚
怎樣適當地利用止痛藥物
世界衛生祖織 (WHO) 提議實行
一．階梯方法 (by the ladder)
使用較輕止痛藥來治療輕微疼痛。若果效果不好，便使用較重的止痛藥。最初用非鴉片類藥物如撲熱息痛 (paracetamol) 或亞司匹林 (Aspirin)加輔助藥物如非甾類抗炎藥( Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs）。如效果不夠，便加那些用於輕度疼痛的鴉片類藥物。如果還不夠便改用那些比較强的鴉片類藥物。
在替癌症病人止痛時，普遍上比較早使用較強的鴉片類藥物。最初用低劑量，當疼痛加強時，慢慢加重劑量。因為癌症引起的疼痛多數會加強，使用較輕的鴉片類藥物的病人後來亦要轉用較強的藥物。在轉換期間，病人需要忍受一些痛苦。何況，輕劑量的較強鴉片類藥物和較輕的鴉片類藥物一樣安全。
二．定時服藥(by the clock)
在服用止痛藥後，通常需要半小時才發揮作用。在疾病初期，如果病人不是時常有疼痛或疼痛不是嚴重，他可是有需要時才服用止痛藥。但如果病者長期有嚴重疼痛，病人在感覺到疼痛時才服用止痛藥，他便要抵受無必要的疼痛。
因為止痛劑並沒有解除疼痛病源，一旦止痛劑離開身體，疼痛肯定再來。同時在口服後一段時間血量才能夠達到止痛作用。因此不可以等待疼痛發生時才服用止痛劑，必須定時服用。
三．口服(by mouth)
很多人認為注射藥物的效果比口服為佳，這是錯誤的。其實大多數口服止痛藥都有很好的止痛作用。祇是當病者因某種原因不能口服藥物時才改用注射方法給藥。
四．個別性(Individualise)
各病人因年齡，體重，疾病性質各異，止痛藥的選擇和劑量各異。不可以認為某某人所用的止痛藥很有效，它便一定適合另一病人。曾經有一病人的兒子認為他母親使用十毫克的嗎啡不夠，因為他父親以前臨死前使用每劑量一百毫克。差點兒自作主張替母親增加劑量，十倍適當的劑量肯定會弄死母親。
常用藥物
我會討論一下以下各種藥物：非鴉片類止痛劑，輔助藥物如三環類抗抑鬱劑，抗痙攣（抗惊厥）劑,非類固醇類抗炎藥，如亞司匹林 (Aspirin),非甾類抗炎藥( NSAIDs），用於微痛的鴉片類止痛劑，用於劇痛的鴉片類止痛劑。
一．非鴉片類止痛劑
撲熱息痛Paracetamol (最常見牌子是 Panadol) 在澳洲的其他牌子有：Panamax, Dymadon, Paralgin, Tylenol 等。世界各地都可以找到，但各地有不同的牌子。除了退燒之外，還有止痛作用。適用於輕度疼痛。但他和嗎啡的止痛原理不同，和嗎啡一起使用時，可以幫助嗎啡，減輕嗎啡劑量。因此，不可以以為病者己經在使用功效大的嗎啡便不需要它。
他的半減期和嗎啡一樣衹是四小時，因此需要每四小時服用一次。每粒五百毫克(500mg)，劑量是一至兩粒(500-1000mg)。
它主要的副作用是影響肝臟細胞。衹有在長期服用超過正常劑量才會破壞肝臟。甚至有肝轉移的病人亦可服用。它的另一短處是藥丸頗大粒，每天病者需要服食近十粒藥丸，加上其他藥丸，很多虛弱的病者吃不消。
二．輔助藥物
這類藥物並沒有直接止痛作用，但用於某種情況下，可大大幫助緩解疼痛。對神經病變性疼痛使用嗎啡仍會有某個程度的功效，但必須附加一些輔助藥物如三環類抗抑鬱劑（tricyclic anti-depressant），抗痙攣（抗惊厥）劑（anti-epileptics），才能抑制這類疼痛。肌肉抽筋疼痛需要使用方鬆肌肉的藥物，如安定（diazepam, 常用商標是 Valium）或 Baclofen等。
並沒有科學研究証據証明吸食大麻有止痛作用。有那麼多有效的止痛劑和止痛方法，不必要使用大麻來止痛。
非類固醇類抗炎藥
在未正式討論抗炎藥的功效前，先要解釋一下甚麼是時常聽到的「炎」。身體各器官（organ）由各種組織（tissue）結合而成。組織由各種不同細胞（cells）結合而成。當組織物理原因、化學原因或生物原因所傷害，身體便會動員各種細胞和能力去修理創傷。受傷的組織便會充血，增多白血球和纖維細胞的活動，殺死細菌，做出纖維，修補傷口。引起紅腫熱痛的現象，這便是「炎」。若果這「炎」是由於細菌感染，便叫做發炎（infection），需要使用抗生素來消炎。若果那「炎」是由於物理原因如刀傷、手術、脫牙、骨折或關節扭傷、燒傷，放射治療或日光燙傷等，或因化學原因如酸性腐蝕傷，它亦叫「炎」( inflammation)。除非有傷口細菌感染，消炎藥是沒用的，需要使用抗炎藥（anti-inflammatory）。除類固醇（steroid）能夠抗炎外，還有一些非類固醇抗炎藥，又名叫非甾類抗炎藥（Non-steroidal anti-inflammatory drugs簡稱NSAIDs）。
亞司匹林 (Aspirin)是非甾類抗炎藥( NSAIDs）之一種。除抗炎外，它還有退燒止痛作用。但它的短處是影響血小板功能，令血液比較難凝結，普通叫做「薄血」。同時它有傷害胃副作用，引起胃出血，尤其是病者本來己經有胃或十二指腸潰瘍，或正在服用類固醇，危險性更大。效力和劑量與撲熱息痛一樣是每四至六小時用五百至一千毫克。有些病者目前是每天服用一百毫克來滅少血凝，以預防中風或冠心病，但此一劑量是極少，不能退燒或止痛。
另一種常用的抗炎藥劑是布洛芬（ibuprofen)，常見的牌子是Nurofen。和亞司匹林一樣，它有退熱止痛作用，和傷害胃壁副作用。它可以和樸熱息痛一起使用。有一些複方藥劑含有這兩樣藥物在一起，加強止痛退熱功能。其他抗炎藥物有雙氯芬酸（diclofenac)，牌子有Voltaren；蔡普生（naproxen)，牌子有Naprosyn。它們強度不同，但功效和副作用大同小異。長期使用有升高血壓和傷害腎臟副作用。它們的半減期比較長，每天祇需要服用二至三次，飯後服用。
三．鴉片類（阿片類）藥物的種類
鴉片類止痛劑有很多種，止痛功能也有異。雖然它們對付的神經系統大致上相同，但它們每種有一些特殊的功能，副作用亦不同，可以應用於特殊情況下的疼痛。
大致上可以分為兩大類：「用於輕度或中度疼痛的一類」和「用於劇烈疼痛的一類」。
用於輕度或中度疼痛的鴉片類藥物
可待因（codeine）是一種比較弱的鴉片類藥物，止痛效果比撲熱息痛強，但比嗎啡弱。肝臟將它變成嗎啡來止痛，但一都份歐洲人缺乏這種酵素，可待因不起止痛作用。它的便秘副作用比其他鴉片類藥物為強，因此最新趨勢是不採用它。當撲熱息痛不夠強時便使用嗎啡。
在市面上有些止痛劑是可待因（codeine）和撲熱息痛Paracetamol合成複方。可待因8mg加撲熱息痛500mg便是Panadeine.止痛效力不比單純的撲熱息痛大得多。當撲熱息痛不夠強時，需要使用Panadeine Forte，它是可待因三十毫克加撲熱息痛五百毫克。劑量是每四小時一至二片。撲熱息痛和可待因的半減期一樣是四小時，它們影響中樞神經不同部位，有互助作用，因此合成複方是有好理由的。
右旋丙氧吩 (dextropropoxyphene)的止痛作用和可待因差不多，但它的半減期很長。市面上有它和撲熱息痛的複方，Dologesic, Digesic。使用一段時間後，右旋丙氧吩便會積聚過量，引起副作用。因此這種複方是不合邏輯的。
曲馬多( tramadol)止痛效果和可待因差不多，但它的便秘副作用比較少。它還有緩繹長效劑可供應用。適用於輕或中度疼痛。
(2) 用於劇烈疼痛的鴉片類藥物
嗎啡 morphine, 羥考酮 oxycodone, 二氫嗎啡酮 hydromorphone, 芬太尼fentanyl, 美沙酮 methadone，海洛英 heroin 等。比較少用的有丁丙諾啡 buprenorphine，呱替啶 pethidine。
嗎啡( morphine)是這類藥物最早和最平宜的一種。經過多年的應用和研究，有關它的資料最多。普通情況下，它是首選藥物，在紓緩醫學用得最多的鴉片類藥物。它有即時釋放短效藥片（即釋片）、緩釋 Slow release（或控釋 controlled release）長效藥片、藥水和注射劑型。適用於各類病人。即釋片和藥水半減期衹是四小時，為保持足夠止痛作用，每四小時服用一次。劑量可以視乎上一次劑量效果而加以增減，比較容易用來準確調校應用劑量。短處是服用次數繁密，半夜都要起牀服藥，除非睡前服用雙倍份量。
醫生會從低劑量開始，然後根據功效和副作用慢慢將劑量加大。有時需要幾天才增加劑量一次，因為功效需要兩三天才穩定。如果疼痛劇烈，醫生會從比較高劑量開始和增加比較快一點，但病者可能有較明顯副作用。
嗎啡的半減期是大約四小時，所以病者需要每四小時服用一次。為了避免因次數密和令血量穩定，當控制疼痛的適當劑量找到後，便可以改用緩釋藥丸，每十二小時服用一次。在這期間如果病者感到疼痛，未到適當時間服藥，可以加服短效嗎啡藥丸或藥水，而不是提前服用下一劑量。劑量等於一次四小時所需的份量，亦即是三份之一每十二小時服用一次的長效藥丸份量。若果連續三天病者需要加服短效嗎啡每天超過兩次，長效嗎啡份量便需要增加。將每二十四小時所需的嗎啡總劑量轉變成長効嗎啡，救援劑量同時相應增加。。
在澳洲緩釋長效藥丸有兩牌子：MS Contin 和 Kapanol。前者是呈丸狀。它有一種不溶外殼，慢慢將嗎啡滲透出來。病者祇需要每十二小時服用一次，個別病者需要每八小時一次。每次劑量等於三倍四小時一次短效嗎啡的劑量，每天嗎啡總用量不變。病者可能意外地在大便看到外殼，以為自己消化吸收不良，不適宜使用此藥，並且切忌咬破藥丸，幫助吸收。此舉會釋放出大量嗎啡而引致過量。後者是一種膠囊丸，內藏無數小藥丸，在不同時間放出嗎啡，病者可以每十二或廿四小時服用一次。病者覺得較方便外，嗎啡血量亦較為穩定，止痛效果也較為穩定。在使用這兩種緩釋藥的最初數小時，吸收緩慢，病者可能會感到疼痛，有些醫生主張病者同時服用第一劑緩釋藥丸時，同時服用一劑即釋片或藥水，涵蓋最初四小時所需。緩釋藥也有粉狀劑型，用水開釋，方便不能吞嚥藥丸或利用鼻管喂食的病者。膠囊中的小藥丸可以洒在雪糕（冰淇淋）上服用。
緩釋藥丸價錢昂貴，若果沒有政府補貼，很多病者會因需要長時期服用而吃不消。在沒有緩釋藥丸供應的地方或病者負担不來，即釋藥片和藥水成為唯一的劑型。
羥考酮 (oxycodone) （即釋的牌子有 Endone, Oxynorm，長效的牌子有 Oxycontin）止痛功效比嗎啡強少少，劑量大概為後者四份三。但它沒有注射劑型。當病者不能口服藥物時便要轉用另一種鴉片類藥物。它的副作用和嗎啡相同，用於一些不能或不想使用嗎啡的病者。
因為羥考酮的新陳代謝副產品比較少，比較適用於老人和腎臟衰竭的病人。現今比較早使用比藥物，代替嗎啡成為首選第一綫鴉片類藥物。同時有一複方（Targin)，含有羥考酮和納洛酮（naloxone)。後者能夠阻止鴉片類藥物直接刺激腸道的鴉片受體 mu receptor，減少便秘。使用此複方藥物有時不需要同時使用輕瀉藥。（下文有更詳細討論鴉片類藥物的副作用）
二氫嗎啡酮( hydromorphone)即釋的牌子Dilaudid藥水，一毫升含量一毫克（ 1mg)，長效的牌子有Jurnista，藥片的劑量有4，8，16，32mg等。最初每二至四小時用藥水一次，慢慢跟據效果增加劑量，到清楚知道每二十四小時需要多少，便改為長效藥片，一天服一次。繼續用藥水作救援劑量，每二至四小時服用一次，劑量是全日劑量的四至六份之一。如果每天都需要多次救援劑量，便增加長效藥片的劑量。它比嗎啡強，一毫克等於嗎啡六至七毫克。但當止痛效力相同劑量時，副作用相同。因為使用劑量比較少和它比嗎啡更容易溶於水，大劑量的注射劑不需要大容量，一天的份量可以放在十毫升的注射筒作皮下輸注泵連續皮下輸注。社康護士不需要每天到訪兩次更換注射筒。它亦適用於那些不想使用嗎啡的病者。
芬太尼(fentanyl)是一種很強的止痛劑。它的劑量是以每小時幾多百萬份之一克（mcg）計算。（一毫克mg=一千mcg）因為劑量那麼少，和它的低分子量和高脂溶性令它經皮膚也可以吸收足夠劑量來止痛。需要每三日更換透皮貼劑（transdermal patch）一次，有些個別病者需要每二天更換一次。不可貼在同一位置，不可貼在毛多的地方。如毛多需要除去，不可用剃刀剃去或拔去。皮膚傷口會大量吸收藥物。它有比較少便秘和鎮靜副作用。對神經病變疼痛效用比嗎啡多。它適用於比較穩定，不需要隨時加減止痛劑劑量的疼痛。它最低劑量是每小時12.5mcg貼劑，相等於嗎啡每日30至 60mg劑量。因為他有比較少鎮靜副作用，它不能幫助減少病者臨終的担憂。因為温度升高會加快吸收，最好將貼劑貼在近肩膀的上臂或胸部，避免復蓋在温暖的被褥內。更換貼劑後，舊的貼劑要包好才拋棄，不要讓孩子拿到，因為貼劑內還有足夠藥物另孩子中毒死亡。為病者更換後要洗手，以免自己吸收藥物。當病人在使用透皮貼劑時有疼痛，需要便利救援止痛藥時，他們可以使用Actiq或Fentoral。（請參閱下文「舌下或透過口腔黏膜給藥(sublingual或transmucosal)」）
美沙酮 (methadone)對普通人而言，它是用來戒毒的。它是給癮君子用來代替海洛英。其實它是一種長效鴉片類藥物，所以癮君子祇需要每日去戒毒中心一次。它對神經病變疼痛特別有效。同時它和它的副產品並不經由腎臟排出，特別適宜用於腎功能喪退病者。但因它有複雜的新陳代謝，半減期因人而異，甚至在同一人用一段時間後，半減期也會改變。很難找到一個適當劑量，最好當病者留在醫院或寧養院時開始使用。
海洛英 (heroin)，即「白粉」是由兩個嗎啡分子連在一起。在身體內分開成嗎啡才起作用。因此他的效用和副作用與嗎啡相同。
哌替啶 (Pethidine) 是人工合成物，半減期大約衹有三小時，強度介乎可待因和嗎啡之間。因為它新陳代謝的副產品能夠積聚和含有毒性，它祇適用於短暫疼痛如創傷或手術後，不適宜用於癌症引起的慢性疼痛。
鴉片類藥物的劑量
不同的鴉片類藥物有不同的劑量，用於輕度或中度疼痛的那數種有最高的劑量限度。但那幾種用來控制劇烈疼痛的藥物，如嗎啡則沒有最高的劑量，有些病人每日用到數克。嗎啡的個別差異性很大，有些人必須使用較高劑量才能控制疼痛，有些人卻祇用一點點就有效了。所以如果效果不理想時可以考慮增加劑量。但目前還有一些醫護人員，懼怕這類藥物的副作用，不敢開用太高劑量，寧願等病人繼續忍受疼痛。
給藥途徑
鴉片類藥物注射不比口服藥物更有功效。在紓緩醫學中，很少使肌肉注射，因為藥物吸叫不穩定，和皮下注射比較，病人會感到比較痛。如果醫生使用肌肉注射，他可能對最新紓緩醫學理念較陌生。
口服（oral)是所有途徑中最方便的一種，但有些病人因為各種原因不能吞下藥物，如嘔吐、昏迷或吞嚥困難等，或有些藥物會被胃酸破壞，便須要用其他方法將藥物送進血液中。
舌下或透過口腔黏膜給藥(sublingual或transmucosal)。口腔的黏膜尤其是在舌頭下，有豐富的血液循環，有些藥物能夠輕易地滲透過薄薄的表面細胞而被吸收，如一種用來鎮靜和放鬆痙攣的 clonazepam 。因為芬太尼(fentanyl)能夠容易滲透過口腔表片，同時很少份量已經有止痛作用，短時間內便起止痛作用，適宜用此給藥途徑。市面上有兩種此類藥劑Actiq和Fentoral，主要使用作救援止痛劑。Actiq有如有棒糖果，病人或照顧者手持小棒，將糖果在病上的口腔內轆來轆去。Fentoral有如糖果，將它放在牙齒和口腔黏膜中間，慢慢熔化，止痛功効大概在十餘分鐘內出現。
皮下給藥（注射）。有些藥物不能容易地在舌下被吸收，但病人又不能吞下，衹有用皮下注射。當病者在家中養病，靜脈注射是不太合適，家人大多數不懂處理用來靜脈注射的東西。導管亦很容易跑到血管外面，須要重新放入。同時靜脈注射比皮下注射有更多並發症，比如靜脈炎、靜脈導管閉塞、血毒症等，須要醫護人員好好地處理才可以防止這些事情發生。但他們不能長時間逗留在一個病者家中。怕影響導管的正常運作，家屬會小心翼翼，不敢接近病者太多。靜脈注射無形中成為病者和家屬中間的一層障礙。重複的肌肉注射亦是很疼痛，比皮下注射沒有有甚麼特別好處，所以在紓緩護理中是比較少用的。
其實皮下注射是很簡單。它可分為間歇性或連續性兩種。間歇性指定時用針筒和針給病者注射藥物。醫護人員可將適當分量的藥物先放入針筒內，由家屬按時給病者皮下注射，如同糖尿病人每天自我注射胰島素一樣，非常簡單，容易學習。安上導管，連接皮下針或導管，皮下針可以逗留在同一處很多天而不須更換。
利用輸注泵連續皮下輸注，可以解決以上問題。醫護人員每天將幾種藥物放在一針筒內，安上輸注泵和導管，連接皮下針或管，便可連續皮下輸注。如果藥與藥有不相容，可能要用多一個輸注系統。皮下針可以逗留在同一處很多天而不須更換。如有發炎感染現象如紅腫痛，才須更換針頭和轉換注射地點。同時血中藥物濃度會比較穩定，止痛比較有效。口服藥物在腸道吸收後，經過肝臟，一部份的鴉片類藥物會被轉變掉，因些口服劑量須要兩至三陪皮下注射的劑量。
透皮給藥。芬太尼是一種很強的鴉片類止痛劑，很少份量己經可以止痛。同時它是比較容易透過皮層，因此這種藥物可以靠皮膚敷貼給藥。有四種劑量的貼劑可供選擇，分別每小時釋放12,25,50,75和100mcg，如果病者需要更大劑量可以同時貼用多張貼片。每張貼片可用七十二小時，但須要避免高溫，如發燒，熱水浴等，因為高溫會加速藥物的釋放，引致血濃度增高和減短總釋放期。最輕劑量的貼片(12mcg/hr)止痛強度等於每日服口三十至六十毫克嗎啡，因此正在應用比較輕劑量止痛藥的病者不適合用這類貼片。還有因為它們劑量的階級分別很大，所以比較難應用合適的劑量。
肛內栓劑(直腸給藥)。如病者不能口服藥物，而又未能有皮下注射時，可採用直腸給藥，將栓劑放進肛門內。經此途徑給藥，藥物如口服藥物一樣被肝臟轉變，所以用藥劑量和口服藥一樣，然後按需要調整。若果病者有肛門或直腸病變時，直腸給藥會引致疼痛。此外有腹瀉、大便失禁時便不適用。如病者直腸內充滿大便，要注意栓劑不要被埋藏在大便中，藥物不能經黏膜被充份吸收。羥考酮Oxycodone有現成的栓劑製品。在無栓劑可用時，可將嗎啡溶在10-20ml 的水中作灌腸用。緩釋嗎啡片也可經此途徑使用，但效果可能較為緩慢。
脊椎內給藥系統
硬膜外(Epidural)給藥或鞘內(Intrathecal)給藥(直接進入硬膜內的腦脊液(CSF)中)
有些嚴重性疼痛未能被口服或注射止痛藥而受控制。或者止痛藥的劑量很大，副作用限制了劑量的繼續增加。同時神經的止痛性干擾又不成功或不適合時，便要考慮此方法。周邊神經進入脊椎內的脊椎神經，疼痛訊號經此而達到腦部。脊椎神經被腦脊液包圍著。此液體源於大腦內，經小孔流出腦外，包圍著腦知脊椎神經。腦脊液外是一層比較硬的組織硬膜，硬膜外有一層豐富的血管網。
嗎啡是最常用脊椎內給藥的鴉片類藥物。二氫嗎啡酮 (Hydromorphone) 或芬太尼 (fentanyl) 也有被採用。由於所用的藥物可以被硬膜外的毛細血管吸收，進入血液循環系統，同劑量的嗎啡在硬膜外給藥和皮下注射產生相同的血藥濃度，因此它們也同樣有惡心、鎮靜等副作用。它們也可滲入腦脊液，作用於脊椎神經，產生止痛作用。所用劑量比口服和皮下注射少很多，所以脊椎內給藥所引起的全身性副作用效少。它亦可隨腦脊液的正常流動到達大腦。太高劑量到達大腦可以抑制中樞呼吸中心或控制血液循環系統中心，引致危險。為達到更佳止痛作用，嗎啡類藥物可附加稀釋的局部止痛麻醉藥。
主要適應症是身體下部的頑固性疼痛。在使用止方法前，應該進行認真篩選，以確保充份效果和避免不別要的嚴重副作用。安裝硬膜外導管須要由麻醉師進行，然後由有經驗的護理人員操作。所以並不是任何地方都能採用這種方法。
若果病者生存期估計有幾星期，可以經皮植入一硅膠管到硬膜外，經一皮下通道到腹側才出皮外。止方法可以減少經過傷口的感染和導管脫出。藥物可以用持續滴注或輸液泵輸進體內。病者亦可需要時按一下輸液泵的紐制，暫時增加藥物劑量，自我控制止痛。因癌症病者有比較短的生存期，所以比較少用皮下植入注射器、皮下儲液器或皮下輸液泵等。
不利的後果包括感染，尿留、便秘、裝置失靈如栓塞，脫出，扭結和移位等。幾過一段時間，硬膜外導管可能引致周圍的組織纖維化而結硬，影響藥物的滲透，甚至引致導管栓塞而失去止病效果。或者病者的活可以令到導管胱出、扭結或移位，引致失去止痛果。若果藥物不能順利流入導管，輸液泵會發出響聲。立即要檢查一下導管，看一看有沒有扭結，因為這是最普通的栓塞原因。如果導管從皮下脫出，必須立即將傷口用己消毒好的布蓋好，並通知醫護人員。因為給藥受到干擾，止痛作用消失，病者會突然感到疼痛。所以這類病人一定須要準備好一些口服或腸道外給藥的止痛藥，為不時之需。
控制大小便機能的中心存在於脊椎神經的下部。若果嗎啡類藥物或局部止痛麻醉藥抑制此中心，膀胱出口和肛門的括約肌便不能放鬆，而引致尿留和便秘。有否這副作用取決於麻醉師是否安放導管於正確位置。
鴉片類藥物的副作用
有一些副作用是過渡性的，它們會在幾日至一兩週內慢慢減少或消失。如渴睡、作嘔、頭暈等。醫生會在起初使用鴉片類藥物時一同使用一些止暈止嘔的藥物，當病著覺得好轉時，這一些藥物便可以停止使用。但有些副作用是長期存在，如便秘。每當病者使用鴉片類藥物時，他們一定要同時使用瀉藥來保持大便暢通。
若果劑量用得過量，鴉片類藥物會抑制腦部控制呼吸的部位，減慢呼吸速度和減少呼吸深度，引致缺氧和有害的二氧化炭積聚。因為鴉片類藥物有鎮定作用，那些用得過量者通常會漸失知覺，呼吸淺和緩慢，眼睛腫孔縮小。若果過量嚴重可以引致死亡。
若果使用這一類藥物一段長時間還會引到成癮，身體依賴性和漸失作用（耐藥性）。不過如果用是真正有疼痛，而這一類藥物是用來控制疼痛，則這些副作用是不成問題。很多病者，雖然己經使用它們一段長時間，因為疼痛的原因己經治愈而可以停止使這一類藥物，他們沒有感覺到成癮者的不適。有些病者須要使用越來越高的劑量，那不是因為耐藥性的產生，而是因為疼痛加深而須要更多止痛劑。
有些病人說他們對嗎啡類藥物敏感。在詳細詢問後，發覺他們所指的敏感其實是鴉片類藥物的副作用。在使用鴉片類藥物初期，很多病人會感到噁心，甚至嘔吐。或昏昏欲睡。他們以為這是敏感，以後不敢使用。藥物敏感通常會引致全身皮膚痕癢，出紅班，嚴重的會覺氣喘和甚至休克（血壓降低和暈倒）。其實很少人真正對嗎啡類藥物敏感。如果醫生初給病者使用嗎啡類藥物時，必須同為給病人服用止嘔藥和告訢病者噁心和渴睡祇是暫時性，過幾天便會改善，毋須害怕副作用而不使用很有效的藥物。
怎樣治療鴉片類藥物的副作用
1. 鎮靜渴睡頭暈
在使用初期，病人會感到渴睡，因此嚴禁駕駛。通常，差不多一星期後，此副作用會慢慢減輕。
2. 嘔吐
鴉片類藥物直接刺激腦部的化學感受器觸發區 (chemoreceptor trigger zone CTZ) 引致病者作嘔或嘔吐, 所以要使用一些多巴胺拮抗劑 dopamine antagonist 如 胃復安 metoclopamide, 氟呱啶醇 haloperidol 等。通常，好像渴睡鎮定副作用一樣，當病人使用一段時間後，嘔吐副作用會愈來愈少。
3. 便秘
鴉片類藥物直接刺激腸道的鴉片受體 mu receptor, 令到腸壁減少分泌和蠕動能力, 大便水份被吸去和減少向前移前，形成便秘。治理這種便秘就須要便用一些刺激腸道蠕動和增加糞便水份的輕瀉劑。刺激腸道蠕動的有Senna (Senokot, Senna granules), bisacodyl (Durolax, Bisalax)等。大便鬆軟劑如 丁酯磺酸鈉 Ducosate(Coloxyl)，可以增 加大便中的水份而軟化大便。它常和Senna 放在一起 (Coloxyl with Senna) 成為一種是常用有效的複方。此副作用不會跟使用時間慢慢減輕，所以服用鴉片類藥物的病人一定要同時服用它，每日有適當大便還要繼續服用，來保持大便暢通。
上文提過有一複方（Targin)，含有羥考酮和納洛酮（naloxone)。後者能夠阻止鴉片類藥物直接刺激腸道的鴉片受體 mu receptor，減少便秘。使用此複方藥物有時不需要同時使用輕瀉藥。
有一種口服藥 Polyglycol (Macrogol 3350) with electrolyte (Movicol)，它是一種腸道不能吸收的大分子，逗留在腸道內引起滲透性作用，增加腸道內的水份。將一包藥粉稀釋在 125ml水中，每日喝一至數包，份量和次數視乎效果而定，能夠保持大便腸通。因為粉末含有適量電解質如氯化鈉(NaCl)、氯化鉀(KCl)和重炭酸鈉(NaHCO3) ，可以避免血液的鹽份和酸鹼度失調。因為它沒有直接刺激腸道蠕動的功能，很多時它是和 Coloxyl with senna 同時使用，用來輔助後者。
促進糞塊形成的瀉劑（膨脹性瀉劑），如增加食物中的纖維或吃用纖維素是沒大作用， 尤其是當病者不能夠飲足夠水份時，多餘的纖維不但不能令到大便軟化，它可能增加腸道梗阻的危險性。
另一種在普通人常用的乳果糖輕瀉劑Lactulose，對終末期的病人是比較不適宜，因它須要病者每天飲用一公升的水份才有作用。可惜癌症病者基於不同原因，譬如厭食、惡心嘔吐、吞咽困難等，往往不能夠飲用那麼多份量。同時乳果糖帶有一種甜味，很多病者都覺得味道不好，容易惡心。潤滑性瀉劑如 Agarol中的液體石蜡 （巴拿份油，paraffin oil）在口服後腸道不吸收，能潤滑腸道， 軟化糞便， 但在鴉片類藥物引起的便秘，因腸道蠕動緩慢，單單用潤滑劑是沒大作用。主要是用來輔助刺激腸道蠕動的輕瀉劑和大便鬆軟劑。
4. 呼吸抑制
有些患有慢性氣管炎或肺氣腫的病人亦害怕使用鴉片類藥物，害怕控制呼吸的中樞神經系統被抑制，減慢呼吸而令致二氧化碳滯留體內。其實如果使用鴉片類藥物來控制疼痛，甚至劑量很大時，是不會抑制呼吸系統。在劇痛得到紓緩，焦慮降低時，病者通常感到呼吸暢順很多。
如嗎啡劑量適當地用來治療疼痛，呼吸抑制是極少發生，因為疼痛是可以對抗鴉片類藥物的中樞神經抑制作用。偶有發生呼吸抑制者，大多在開始測定或增加劑量時、疼痛被迅速緩解時或病者有代謝功能障礙，如腎功能衰竭者，藥物或藥物的代謝產物未能正常地排出體外。疼痛剌激不能抵消藥物的抑制作用。
若果時吸抑制輕微，不須要用任何解藥，衹要停止使用藥物一至二次，待呼吸正常後才使用較低劑量。半減期在腎功能衰竭者會比較長，可以由每四小時延長至每六小時給藥。若果呼吸抑制嚴重，病者可能漸失支覺，可供給氧氣，不停叫喊刺激他，同時醫護人員會靜脈注射一種拒抗劑Naloxone納絡酮 0.2-0.4mg 來減少鴉片類藥物的抑制作用。 可惜它亦同時抑制止痛作用，因此靜脈注射必須很慢，否則病者會突然感覺劇痛，戒斷症狀withdrawal symptoms亦可能出現。為防止注射過速，可將納絡酮稀釋在生理鹽水中，然後慢慢注射。當呼吸抑制有所改善便停止注射。因納絡酮的半減期衹有一、二小時，比其他鴉片類藥物為短，須密切注意病者，再有呼吸抑制時便要重覆注射納絡酮。
為甚麼還有那麼多癌症病人還害怕使用鴉片類藥物，在忍受著不必要的疼痛？
一向鴉片類藥物被視為一種帶有危險性的毒品，一種法律上被視為違禁品。這樣令到很多人害怕它有很多副作用，使用時有犯罪感。害怕成癮，會終身倚賴它。
文化背境因素
中國人一向很懼怕嗎啡，因為它和鴉片是同一類的藥物。鴉片自古帶給中國人一個不好的歷史和印象，認為是一種對身體有害的毒品，盡量避免使用。自小學校教育我們要避免和嗎啡鴉片接觸。每日報章報導警方緝拿毒販，更令我們認為嗎啡是一種避之則吉的東西，最好不要用它。很多醫護人員亦可能懷有這種觀念，盡量避免使用這一類的藥物。
醫護人員或普通人對鴉片類藥物帶有偏見、誤解和害怕
（本網站有另一文章詳細討論「對鴉片類藥物的偏見和誤解）
非藥物的治療方法
物理治療-電療，水療，按摩，針灸
透皮用電刺激神經綫 (Trancutaneous Electric Nerve Stimulation, TENS)是靠某些神經訊號在脊椎神經系統內，阻止疼痛訊號往上走到中樞神經，令病者減少疼痛。這適用於某些局部範圍如四肢病變所引起的疼痛。
水療 (hydrotherapy)：温水有放鬆肌肉作用。泡在水中，水的浮力使病人活動較輕易，加上水的阻力可讓病人比較容易運動。按摩可以放鬆肌肉，減少由抽搐所引起的疼痛。針灸己被肯定有一是的止痛作用，但它祇可用來輔助，不可以祇靠它來控制劇痛。
2. 化學治療
化學治療是便用藥物，試圖縮小或減慢癌腫瘤擴大，達致減少病徵包括疼痛。因此化學治療並非祇在疾病初期，用來試圖治癒作用，還可以用在紓緩護理終末期病人。
單單祇是被告知需要化學治療已經是一個和被診斷患有癌症那樣大的精神打繫。這時病者需要很大的精神支持。很多病人會問不做化療行不行。
我會掉落所有頭髮嗎？
有很多病人擔心自己和電視片集中女主角一樣，頭一梳，手便拿著一把頭髮，跟著便影著全光頭。其實，真實情況不是這樣的。在化療開始前，病人會先和一位專長製做假髮的髮型師，看一看一些相片，使他們知道最好和最壞的情況是如何。
頭髮對各人的自尊心影響不同，預先評估一下脫髮對病者的影響多大。他們要明白不是所有化療藥物都會引致脫髮的。同時病者有機會看一看和嘗試帶上一些不同的假髮，令他們安心。
如果會引致脫髮的話，通常掉髮在開始化療的第十八日開始發生。病者可以在第十九或廿日到理髮店將頭髮剪到很短，（但切勿用剃刀，以免弄傷皮膚引致發炎。血液的白血球數量亦是在化療的大概第十四至廿日最低，病者最容易受到感染的時間。）然後帶上假髮，淨餘的短髮會在以後洗頭洗澡時不知不覺間掉去。
全身的毛髮包括眉毛和眼睫毛都會脫落。他們要學習怎樣自己劃眉。如果病者有些時間不想帶假髮，他可以帶上一條頭巾。頭髮通常在停止化療後两個月開始重生。如果使用比較輕的化療藥如 taxol，重生可能會早些。
我會嘔吐嗎？
目前有很多很有效的止嘔藥，很多化療病者都沒有嘔吐。祇是感到少少作悶，如在早期懷孕好感覺。病者可以小吃多餐，請参考有關嘔吐章節。坊間有很多有關化療時的食療提意，但大多數都缺乏對效果方面的臨牀研究實証。口腔疼痛和喉痛常會在两三天後發生，病者會感到好像受太熱的飲品燙過之後的感覺。同時失去味覺和胃口。有時會有鵝口瘡感染，即念珠菌感染，需要用藥物治療。
疲倦
疲倦會在化療療程的第一星期發生，然後慢慢復元。但當第二療程開始時，又感到疲倦一星期。疲倦的程度和長度與療程俱增。在幾療程後，病者可能在疲倦未復元前又要開始另一療程。到最後，疲倦可能維持多過一個月。同時在接受化療的那幾天，病者可能有失眠，一到黃昏，病者便很疲倦，沒有精力和別人來往，所以如果要見客或一同進餐，最如安排在上午和吃午飯，病者需要很早便上牀。
最好將化學治療變為生活的一部份。不要將它作為生活的全部。家人要繼續他們一向日常工作和生活常規。如果有些病者不能一同參與的事項，亦希望將情況告知病者，這樣不會令到病者感到自己的疾病和治療破壞家人的生活。但如有需要幫助，病者要提出要求而不必感到內疚。
3. 放射治療
放射治療可用於治癒性治療或紓緩性治療。用在臨終病人時通常是紓緩性治療。目的在暫時縮少癌症腫瘤，減少對週圍組織或有限空間內的壓力，達至減少疼痛或其他病狀如出血和管道阻塞等。常用於脊椎神經受壓或腦轉移。用在骨骼轉移，除了減少疼痛外，還可以推遲骨折發生或促進骨折復完。
在放射治療後，通常需要兩星期才有明顯功效。在最初數天內，因為癌組織被刺激而腫起，疼痛或管道受壓情況可能惡化，病者需要服用更大劑量止痛劑或使用類固醇來減少腫脹。兩星期後當疼痛減少時，嗎啡劑量必須減少，否則病者會有嗎啡副作用如呼吸抑制或渴睡等。
紓緩性放射治療普通在一至二次便完成，有別於治癒性放射治療。後者有時要三數十次低劑量治療以減少對身體的長遠副作用。
副作用要視乎受放射部位及放射劑量。大劑量的放射靠近身體中央部份容易引致惡心和嘔吐。醫生會事前和事後給了止嘔針藥。其他副作用包括皮膚紅腫，口腔和食道潰爛，腹瀉等。
4. 心理治療–催眠，心理輔導
若果沒有好好地處理心理問題如不安、恐懼和憂鬱等即使增加止痛劑的劑量，病者仍會覺得疼痛。缺睡、疲倦，包括心理精神上的疲倦，和失眠也會增強痛苦。如果睡得好，疼痛可以減輕不少。好的睡眠與心理安定有密切關係。
孤獨感會增加疼痛。沒有親友或與他們關係不好，都會令病人感到孤獨。若能給予温暖支持，好好的溝通，就能減少痛苦。這時義工、心理輔導員或社會工作者便派用場。
身體不舒服的病狀如噁心、虛脫感、疲倦、皮膚痕癢等會引致心理壓力，使原來的疼痛更強烈。若能紓緩遠些肉體不舒服，心情覺得較舒暢時，疼痛亦會減少。
催眠和靜坐能夠幫助減少肉體症狀，包括疼痛。它們亦可以減少心理壓力，間接地減少疼痛感覺。
5. 手術治療
有些引起疼痛的病變需要靠手術來去除。譬如骨折、放膿、脊椎神經被壓迫、放腹水等。
6. 麻醉手術程序
有些需要痲醉科專科醫生切斷或用藥物麻醉某些神經綫或脊椎神經道，阻止疼痛訊號傳遞。