厭食及消瘦 Anorexia & Cachexia
/大多數末期癌症病人都有不用程度的厭食，並有虛弱及消瘦現像。大約有五份之四的病者有厭食，比疼痛更為常見。
厭食除導致病者營養不良外，日慚消瘦令病人和家屬感到病者病情正在惡化，這令他們感到不安、焦慮和抑鬱。在中國文化中，食佔有很重要的地位。朋友見面問候時，往往會問一聲「吃了飯沒有？」同時普通人認為缺乏營養會令病情惡化，更担心病者會感到肚餓或口渴。便盡辦法令病者多吃些有營養的食物，預備食物給病者成為家屬表示愛心的一種方法。若果病者不能滿意地進食，家屬便感到失望或內疚和失敗，並懷疑病者病況可能惡化。
厭食可能為多種身體機能失調引起的綜合症，亦可能因精神因素所引致。常見的原因包括口腔潰瘍疼痛、牙齒問題、味覺或嗅覺改變、藥物引起噁心、消化系統癌症如胃癌、肝癌及胰腺癌等引起消化不良或腸道阻塞、便秘、代謝紊亂如高血鈣、病者正接受化療或放射治療、原發性或轉移性腦腫瘤引致臚內壓增高、未受控制的疼痛和焦慮或抑鬱等精神因素到可引致厭食。很多病者缺乏活動，或身體消瘦，他們僅存的少量脂肪和肌肉衹須要少量的能量來維持，因此這類病者比較普通人是須要較少食物。
其實在大部份末期癌症病人中是找不到可醫治的原因，愈近終末期，愈找不到原因和處理方法。
事實
當一個人因饑餓而消瘦時，身體的新陳代謝速度會白動減慢。但癌症腫瘤好像生長在身體內的寄生蟲，不停地從消瘦的身體繼續吸取營養。病人進食少時，它還繼續生長。腫瘤愈大，從身體各部份抽走的營養愈多，消瘦愈快。供給多些營養不單令身體好些，同時亦助長腫瘤。腫瘤的新陳代謝速度比正常組織快，吸收進食的營養可能比身體其他器官快。但並不可刻意去餓病者，企圖餓死腫瘤，這祇會令身體各部缺乏營養。所以最好是由病者決定進食份量。強迫不感到饑餓的末期癌症病人進食不會令他們舒服些或增加體重。
每人每日祇須30-45克澱粉質便足夠供應腦部能量和減少脂肪及蛋白質的新陳代謝。脂肪的分解可每天供應大約400毫升水份。皮下水腫亦能夠成為水份來源。瘦削的身體產生少量尿素，衹須要少量水份來制做尿，將尿素排出體外。因此種種原因，病者每日祇須要二百至一千毫升水便足夠。當然亦要視乎個別環境所須要而增加，如天氣炎熱、病者發熱或有大量水份從傷口或肚瀉和嘔吐而流失。
其實少少脫水對病者有好處，如
製做較少痰和唾液
較少肺水腫引致較少氣喘和臨終時從氣管發出的嘎嘎聲
較少腸道分泌引致較少嘔吐和肚瀉
較少小便引致較少失禁，因而較少皮膚病和家屬的不方便。
較少腦水腫引致病者比較清醒，這亦可能解釋有些病者臨死前突然清醒過來。
較少腹水和四肢腫脹。
處理
醫務人員會試圖找出病者厭食的原因和評估厭食的後果，如有沒有脫水、缺鐵性貧血或缺乏維生素現象。末期癌症病人很普遍有低血蛋白，但因靜脈輸入蛋白效果不理想，因此，通常都不使用，亦不檢查血蛋白量。
病者和家屬必須明白一個人如果能夠有足夠水份補充，可以不須進食達至一兩個月而不致死亡。同時末期癌症病人雖然進食很少，他們是不感到肚餓的。強迫他們吃喝並不能延長壽命。太多的營養可能會令癌腫瘤生長得較快。病者感到口乾並不一定是脫水。如果病者真的脫水，水份可以用皮下點滴來供應水份，並不須要靠靜脈點滴。治療原因如治療噁心、疼痛、便秘、抑鬱等，同時針對病狀如口乾等。不是所有貧血的病者都須要輸血。祗有那些感到不舒服，如氣喘、頭暈或心跳者才接受輸血。
雖然病者進食有限，如果情況許可，最好病者和家屬一起進食。這進食時間是一個很好的家庭溝通互動的機會。病者看見家屬在百忙中仍購買和準備一些特別食物給自己，感到不好意思，尤其是自己衹能吃用少許，更覺內疚。有時因味覺的轉變，以前喜歡吃的東西突然不喜歡，或昨天囑咐家人買的食物，今天家人預備了自己吃不下。強迫自己吃下去便覺得噁心，令到心情很難受。家屬應該明白病者有這些難題，不要在不知不覺間表露出不滿而令病者內疚。
厭食和癌症會令到病者消瘦，面部和身體都有外表改變，愛美的病者更覺難勘，覺得自己不可愛。家屬和朋友應小心地安慰病人，幫助病者選擇一些合適的衣服和化妝品，和強調內在美比外表更重要。
有些老病人或臨終病人沒胃口吃東西，照顧者常要求醫護人員為他們插鼻喉進胃，灌以飲食。其實沒胃口有很多原因。有些原因是可以治好，病者繼續和以前一樣開胃。比如口腔潰爛，有鵝口瘡或假牙托不合用。甚至注牙或牙肉發炎令病者不能嘴嚼和進食。所以我們必須先檢查病者口腔，然後才採取其他行動。有些病者感到噁心、胃痛、感染或甚至發燒都可以令病者沒胃口，處理好後便能夠進食。老年人和臨終病人活動少，他們是不需要很多食物。食量不及照顧者所期望時便被認為是沒胃口。如果病者真的接近尾期而失去胃口，插喉灌以營養對他的壽命也於事無補，祇令病者更辛苦。有些老年人或嚴重病者活動緩慢，包括用來吞嚥的肌肉亦不例外。吞東西變慢，飲食容易跑進氣管，病者便不敢咬太大口，吞嚥時亦小心翼翼，被照顧者誤以為沒胃口。如果病者在護理安老院，不能自己進食時，護理人員要喂食給很多病者。他們沒時間等候病者慢慢吞嚥。當他們發覺病者將食物含在口中沒吞下，就以為他們沒胃口，便執拾東西離去，喂別的病人。有些老病者不懂將實情說出。最好親眼看一看病者吃飯時的表現怎樣，有時語言治療師（speech therapist）或職業治療師（occupational therapist）可能幫得到。有些老病者需要鼓勵和幫助才肯進食，但鼓勵和幫助不可以太大，形成迫食（force feeding），嚇怕他們，弄巧反拙，更沒胃口。
食物供應
在最好胃口時才進食，普通是在上午。如果病者很快便覺得飽，便小食多餐，每一兩小時進食一次。試圖找出病者厭惡和喜歡什麽食物。讓病者選擇食物令病者感到還可以自主和有自立能力。
給予小份量和很吸引性的食物。很多病者對熱的肉類有抗距，不妨給予凍肉、鷄片、鷄蛋、乳酪（芝士）、牛奶、香腸、豆角或豆腐，這些都是高蛋白質食物。如病者有口乾問題，食物不可太乾。加一些肉汁、牛油、忌廉或打一個獻，幫助病者嘴嚼和吞嚥。有水果氣味能增加食慾，不妨用番茄、菠籮（鳳梨）、杏片或甚至用些果汁如橙汁、桃汁來煮食。加幾滴檸檬汁在魚肉可以減少魚腥味。亦可放幾塊芒果、蘋果或橙片在餸菜上。不妨預備幾種食物讓病者可以隨意轉換。讓病者決定食物的質量、温度、進食時間和甚至顏色。
噁心的病者對氣味特別敏感，煮食時要預防氣味進入病者房間。用抽氣扇保持厨房空氣流通，減少炒炸，加上煲蓋或用微波爐煮食。
當病者正接受化療，最感到噁心期間，盡量避免提供新食品，以免令病者對那種食品產生條件性厭惡。
小量含酒精飲品可以刺激食慾和有止痛作用。衹要份量不太多和沒有甚麽禁忌情況如口部潰瘍或和藥物相冲，能夠有自己喜愛的杯中物和知己共飲詳談，是何等難能可貴的支持。
高營養輔加食物
市面上有不少高營養輔加食物出售，它們不旦價錢貴，而且味道單調，未必適合大多數病者，可能令病者食慾更差。營養方面亦不比家庭預備的食物為高。它們不可以被當作給予營養的主要食物來源。衹可以當作是平日生活中一種飲料，讓病者可以多一種選擇。或當病者衹可以進食少容量飲料時，或病者不能吞嚥，靠胃管輸液供給食物時，這些高能量高蛋白飲料才派用場。
這些飲料可分三大類：
高能量飲料衹含澱粉質如葡萄糖或葡萄糖聚合物(glucose polymer)
完整高營養素，它們含有高能量和高蛋白食物，如Ensure, Sustagen。
高脂肪物質，主要是高中鏈三酸甘油脂(medium chain triglyceride)，適合胰腺癌病者，他們不能分泌足夠消化脂肪的酵素進入腸道，食物中的脂肪未能被吸收，刺激大腸引致腹瀉。他們須要減少進食脂肪。而中鏈三酸甘油脂是比較容易被吸收入血液。
藥物治療
很多病者或家屬都要求醫生給病人多種維生素（維他命）。其實維生素並不能增加病者食慾。它們祇能治理厭食所引致的維生素缺乏症侯如口腔潰爛、舌頭炎、味覺轉變、傷口難復元、抵抗力差、貧血及疲倦等。很大劑量的維生素不旦沒用還有害健康。
目前沒有一種藥物能夠在增進食慾和令病者體重增加時，延長病者壽命。所見的好處衹是短暫，同時副作用亦很大，不值得使用。
雖然抗炎藥類固醇（steroid）如地塞米松(dexamethasone)能夠增加食慾和精力，同時令病者主觀地感到身心暢快，但這些效果是短暫的。它有很多副作用，尤其是更降低抵抗力，病者較容易被感染，如口腔細菌、病毒和念珠菌感染等。它會令皮膚較容易破爛形成褥瘡，肌肉蛋白質衰過，今病者更逞衰弱感和小便蛋白質流失。它刺激胃部引致胃部不適，減少食慾或甚至胃出血。
高份量黄體酮(甲羥孕酮medroxyprogesterone 200mg 每日两次)或很昂貴的梅格雌三醇乙酸酯 Megestrol acetate 每日800mg或能增強一些食慾，但它衹增多身體脂肪，改善外觀形像。而不能增加肌肉或增長壽命。有一種抗組織胺 賽庚啶cyproheptadine (Periactin)的增加食慾效果亦衹是輕微，它有鎮定副作用及令病者渴睡。
因此藥物治理對厭食是不理想的。但如果厭食是因精神抑鬱症引致，當藥物治療將抑鬱症改善後，厭食也隨著改善。有一種新的抗抑鬱劑 Mirtrazapine (Avanza) 有增進食慾及體重作用，在此情況下特別適宜使用。
鼻管喂食
鼻管喂食衹適用於那些有機會復元而又衹是暫時不能進食的病人，如用化療或放射治療的病人。他們或因咽喉或食道發炎潰爛而不能吞嚥，便須要暫時將食物經鼻管或經腹部管道直接輸入胃部。對其他病者尤其是終末期病人，不旦其好處是極有限，而且具有很多壞處。
鼻管會令病者感到鼻子、喉部及胃部極不舒服，它會磨損鼻子、喉部、食道及胃部。因鼻管阻止胃部入口適當關閉，胃液比較容易倒流，刺激食道或甚至被吸進氣管而引致肺炎。同時家屬或照顧者費時於處理鼻管而忽略對病者其他更重要事務。
應用於鼻管的流質食物往往是比較濃縮，滲透度(osmotic pressure)高，引致病者腹瀉和脫水。鼻管有時衹適用於為病者胃部減壓和阻止嘔吐。
有一位老太太六個月前腦溢血而陷入昏迷到現在。一直靠鼻胃喉供應營養。醫生說她能夠恢復知覺的機會很微，希望家人決定好不好移去鼻喉，讓她離去。子女不能決定，害怕母親會因餓死而死得很辛苦，還恐怕其他家屬埋怨他們殺死母親。
其實移去胃喉是令她不用再辛苦下去。每天供養祇不過是保持著軀體不死，延長她的辛苦。鼻胃喉令病者很不舒服，因此很多病人會用手取出。有時辛辛苦苦插後不久便被病人拉出來，護士便將他們的手縛起來。試想想你會覺得怎樣？每天廿四小時好像被人縛起雙手行刑一樣。有些病人有鼻咽漬爛、胃液倒流引致肺炎。
不能進食是嚴重疾病病者自然死亡的生理變化。他們不覺肚餓。沒有進食兩三週然後死亡的人不是餓死的。他們是死於原有的疾病。他們不覺得辛苦。如果病者已經沒有機會復元，不應用辛苦的方法來延遲他們的離去，代替他們安詳的死亡。臨終病人通常不覺口渴。口乾並不等於口渴。有足夠補液的病者仍然有口乾問題。他們祇需要濕潤口腔便覺得舒服，不需要用鼻胃喉給水來治口乾。其實鼻胃喉將一個鼻孔阻塞，病者要用口來呼吸，口乾更嚴重。
移去鼻胃喉祇不過是讓病者繼續循正途繼續上路，兒女們並沒有推她快些離去，他們不用內疚，他們不需要理會別人怎樣想。將全部精神和母親連結。可以有一些儀式，如小組親朋敘在床前，和他說話、祈禱、唱歌、唱聖詩。或甚至回憶往事，做一些你認為她喜歡做的事，做甚麼適隨尊便。
有時問題出在家屬間意見不同，有些想讓病者離去，但有些想盡量延遲。有時甚至弄僵到對簿公堂。為了避免這些麻煩，病者最好在事前有指引（advance directive）將自己對鼻胃喉或完全靜脈供養（total parenteral nutrition）的意願寫明，或指派某人為持續性監護人（enduring guardian）代為決定，令後人容易做。
皮下補液
皮下補液比靜脈補液容易設立和照顧。衹管將放入靜脈的膠管放入皮下脂肪層，讓液體自然流入積聚在及下，它會被慢慢吸收。因吸收緩慢，血容量不會突然膨脹很快，不會令致心臟衰弱。補液速度可以為500ml／小時，每日一至三次或每晚一公升。這方法有助於治療脫水和脫水引起的並發症如精神錯亂等，但不能處理其他原因引致的口乾或調理電解質或酸鹼值的失衡。
其實終末期病人的脫水對病者是有好處，有時是不須要用補液來處理的。
完全靜脈營養補給(Total Parental Nutrition)
在病者完全不能進食時，病者和家屬往往要求醫生收病者入醫院，用靜脈補液和供應營養。這對病者好處有限，未能延長有用的壽命，衹降低病者生命質素。除感到不舒服外，照顧者將注意力轉移到補液設施而不是病者，家屬亦被這些設施阻礙，不能親密地接觸病者。
因為營養液的濃度普遍高，輸液管會被放到近心臟的大靜脈內，比較容易引起胸腔充氣、大血管血塊形成、血管炎或細菌感染的血毒症。