惡心和嘔吐 Nausea & Vomiting
/惡心或嘔吐是晚期癌症病者常見的症狀。並且往往持績很久，令到病者和家人非常痛苦。差不多一半病者有惡心，三份之一有嘔吐現象。並非衹有化療的病人才有惡心和嘔吐。有些病者有惡心、乾嘔和嘔吐。但有些病者衹有其中一兩種。因為惡心和嘔吐的原因和治療都差不多，下文所討論的都適用於惡心和嘔吐。
原因
慢性惡心和嘔吐有很多原因。
- 腸胃道的部份或完全阻塞：阻塞可以由於腫瘤生在腸道內或腫瘤在腸道外壓迫，腸道或因放射治療而纖維化，或因以前手術引致曲折的腸臟黏在一起，活動能力差。除嘔吐外，病者還感到肚痛和腹脹。
- 腎臟和肝臟的功能衰竭，不能清去血液內的廢物，這些積聚的毒素可以引致嘔吐。
- 血液內鹽份（電解質）失調，尤其是鈣質量過。有幾種癌症是特別容易引致血鈣量過高。
- 嚴重咳嗽，
- 口腔衛生欠佳，念珠菌發炎或潰瘍等。
- 原發性腦癌或繼發性腦癌（癌細胞從別處散播到腦部）會增加頭顱內壓力而引致嘔吐。
- 直接剌激胃部的藥物，如關節炎藥物（NSAIDs），類固醇等。
- 鴉片類藥物：當初用或在增加劑量時，有三份一病者感到惡心，甚至嘔吐。通常止嘔藥都能夠控制。幾天後情況會好轉，病者可詢問醫生能否停止服用止嘔藥。
- 心理因素：病者不是無中生有或欺騙家屬或醫護人員。他是真真正正感覺惡心和嘔吐。因為以前病者的嘔吐經驗，每當病者處於相同環境下，他便有惡心和嘔吐。比如聽到救護車的警號，坐在化療室外，在街上碰到醫院的職員等。
生理機制
嘔吐時，喉部、胸部和腹部肌肉有些放鬆和有些收縮，壓迫胃內物體往上跑，經過放鬆的咽喉，衝口而出。腦部有一嘔吐中心，統籌嘔吐時各器官的活動。它靠近呼吸、血管運動和唾液分秘中樞，以及第八和第十條顱神經線的發源位置。因此嘔吐時病人同時有臉色蒼白、流涎及出汗等。嘔吐中樞有幾種神經遞質受體，如多巴胺（dopamine）、乙酰胆碱(cholinergic），組胺（histamine），去甲腎上腺素（noradrenaline），和五羥色胺（5HT3）等受體。因此可以用多種抵抗這些受體的藥物來治療嘔吐。
而這中心是受其他幾個腦部中心和感受神經線所影響。
- 化學受體觸發區(CTZ)在腦部外面，易受血液或腦脊液中的藥物或有害物質所刺激。它含有較高濃度的多巴胺（dopamine）和5HT3受體。
- 胃腸道黏膜內的神經遞質是5HT3，當黏膜受刺激，5HT3升高，剌激內臟神經的5HT3受體，主要神經線是第十條顱神經線，將訊號傳至嘔吐中樞，引致嘔吐。
- 前庭系統（vestibular system）位於內耳平衡器官。功能是感覺身體活動和體位變化。 過度活動或前庭系統太敏感會引致過度神經訊號沿第八條顱神經傳至嘔吐中樞，引致嘔吐。前庭系統的主要遞質是組胺和乙酰胆碱。
- 大腦皮質主要功能是記憶作用。若果病者曾經有嘔吐的不良經驗，在相同的情況下，大腦記憶觸發起情緒和剌激嘔吐中樞引致嘔吐。有一病者每逢聽見救護車的警號便有惡心和嘔吐。其主要神經遞質是5HT3、組胺和多巴胺。一個人的心和壓力會引致惡心和嘔吐，尤其是正在心某些會引致嘔吐的事情將會發生，如暈車或暈船浪，或化療等。這叫做預測性嘔吐。
治療原則
必須找出惡心和嘔吐原因而加以處理。盡可能停止服用可能會引致嘔吐的東西。例如含酸辣的食物、對胃有剌激的藥物如關節炎藥物(NSAIDs)、皮質類固醇、阿司匹靈和某些抗生素等。試轉用一些比較少剌激性的藥物。或將口服藥改用肛栓劑或皮下注射。對胃炎用降低胃酸藥物，如抗酸劑(antacids, e.g. Mylanta 鹼性的氫氧化錳或鋁，中和胃酸。)或H2受體拮抗劑(ranitidine, famotidine, cimetideine等)；對咳嗽用止咳藥；對顱內壓增高用高劑量皮質類固醇；用各種方法降低血鈣量。如病者有脫水現象而又不能用口服供水，可考慮皮下輸液。靜脈輸液比較複雜，家屬通常不懂處理，醫護人員亦不能長時間留在病者家中處理。因此通常須要在醫院進行。尤其是當病者有高血鈣量時，須要在短時間內進行快速輸液及重覆檢查血鈣量，最適當是收病者進醫院進行輸液。
嚴重又不受控制的嘔吐可能是因為腸道阻塞所引致。若果病者是非末期癌症病人，最適當療法是收病者進醫院，停止飲食，靜脈補液，用鼻管抽胃液，然後做手術，去除阻塞原因。但若果病者是末期癌症病人，阻塞不能完全除去。病者身體虛弱，有癌病腫瘤在身體其他部份，生命期有限，手術也不能延長壽命，衹會增加手術帶來的痛苦。所以這一治療原則是不適用。
末期癌症病人須要減少痛苦。姑息（紓緩）治療方法是用高劑量止嘔藥，放鬆腸道痙攣的藥物，止痛藥，混在一起利用皮下注射泵作長期皮下注射。類固醇有收縮腫瘤和改良阻塞的作用。但它和很多藥物混在一起時會起沉澱，所以通常它須要靠另一注射泵來皮下注射給藥。若果病者有脫水現象，用皮下補液，避免用靜脈補液（詳情請參閱別章節）。病者亦可以逗留在家中治理。若果病者繼續嘔吐，用一小手術在胃部開一小洞(venting gastroscopy)，可以減胃壓。胃液經一小管流進一小膠袋中。可以減少病者嘔吐的辛苦。
非藥物治療方法
惡心和嘔吐是很受心理和環境影響。安排一個平靜和舒服的環境，避免厭惡的聲音和人物，避免爭吵。
- 煮食時盡量避免濃烈的氣味跑到病者休息處。減少炒炸食物，用微波爐煮食比較栓氣味。有時探訪者的香水味也會令病者惡心。
- 減少活動可以減少對前庭系統的刺激。
- 看電視、閱讀或談話來分散注意力。尤其是在進食時有伴侶傾談可分散注意力。
- 保持口腔清潔乾淨。
- 少食多餐、服用流質或柔軟食物、慢慢進食、由病者決定進食時間、速度和份量。由病者選擇食物，不要預備太多亦不要裝太多放在病者面前。
- 口乾時可以慢慢吸吮小口量的冷凍液體，如果汁、無氣的汽水或梳打水、薑水，可將這些流質製成冰塊，放在口中慢慢吸吮。避免濃茶或咖啡。
- 不能進食固體食物時，可暫時飲用清湯或液體如蘋果汁、薑湯、清茶、汽水或冰棒（雪條）。
- 吃低脂肪食物如飯、粥、麥皮、白麵包或多士、餅乾或馬鈴薯等。太甜、太鹹、太酸和辣食物也不適合。少少的酸味反而有幫助。除非病者口腔有潰瘍，不能吃喝酸食物。
- 擠幾滴檸檬汁在食物上可以蓋過引起惡心和嘔吐的氣味。冷和清涼的食物比熱和辣的食物好受。
- 若果病者因腸胃道阻塞，較保守性的治療方法無效，可以通過鼻孔放一條管，經過食道進入胃部，抽取胃液而減壓，減少胃部膨脹的不適。昏迷的病者不會感到放管時的不適。抽液後可將鼻管拉出。
- 若果病者須要長期靠鼻管減胃壓或防止嘔吐，而又不能抵受放鼻管的不適，可以考慮在胃部開一洞，穿出肚皮外。此一手術並不難做，病人衹須要用局部麻痺。
- 如果嘔吐因焦慮或其他心理因素影響，病者須要心理疏導、安慰和鼓勵。
- 化療前做一些鬆弛神經的練習。化療時，含一些帶有酸味或薄荷味的糖果可以減少一下口腔中令人惡心的藥味。有些病者在一天中某時候特別容易惡心。盡可能避免在那時候做化療。
- 在化療期間，不同病者有不同的進食方式。有些在化療當日不敢吃喝東西。有些在化療前數小時吃得飽飽，然後在化療後衹吃喝少許食物。最好在化療後惡心時盡量避免平日最喜歡吃的東西，免得病者將來一見到那種食物便觸發起情緒而感到惡心。
- 令空氣暢通，打開窗戶或用風扇吹著病者面部。
- 病者學會放鬆，慢慢深呼吸，默想，打坐皆有所幫助。不妨試試針灸或指壓。
- 化療後惡心時，嘗試好好睡一覺。有些止嘔藥有安眠作用，令病者睡過最難受的幾小時。
- 當病者嘔吐時，記錄下嘔吐的時間、份量、顏色、質量。以待告訢醫護人員。
- 嘔吐後，用一些稀梳打水或有少量檸檬汁的清水漱漱口。有些惡心病者感到白開水有一種令人更惡心的苦味。
- 藥物治療方法
盡早使用藥物來控制嘔吐，以防止將來大腦記憶觸發起惡心和嘔吐。有些病者因為心化療會引起惡心和嘔吐，在化療前幾小時己經開始惡心。他們須要在化療前六至十二小時己經服用止嘔藥，來防止預測性嘔吐。有些化療藥有比較多嘔吐副作用，醫生會在用藥前給病者脈靜注射止嘔藥。嘔吐維持時間有長至幾天，或短至幾小時。所以應服用止嘔藥多久則視乎使用那一種化療藥。甚至有些病者須要同時使用數種止嘔藥。有些更嚴重至須要入醫院用靜脈補液來治療因嘔吐引致的脫水。
當病者不能口服藥物時，給藥可以棌用直腸栓劑，或由家屬皮下注射給藥或使用連續性注射泵皮下注射。等待嘔吐得以控制後，便轉用口服藥物來繼續控制。直腸吸收藥物此較不可靠，許可的話使用皮下注較。
開始用藥前，盡量明白那病者嘔吐的原因和機制。那一神經中樞有問題，選用對那中樞最有效的藥物。若果效果不理想，才加用另一些止嘔藥。表一描述怎樣選用不同的止嘔藥。使用一種高劑量藥物是此較利用數種低劑量藥物有效。因此醫生通常會先增加一種藥物的劑量至最高，然後才考慮加用另一種藥物。止嘔藥須要定時服用，不要因嘔吐己經受控制而停用。最好在進食前一小時服用。
若果嘔吐原因和機制不明，可按步使用下列藥物。除非有禁忌症，如腸胃道阻塞，先用胃复安（metopropamide,很多地方用的商標是Maxolon）10-20mg，每日三至四次。因為它作用於腦部幾個有關嘔吐的中樞外，還可以增加腸胃的活動，將食物往下段推進。它沒有多大副作用，便宜，可以口服或用作皮下或靜脈注射。對很多種類的嘔吐都很有效，尤其是腸胃活動較弱時。它對化療引致的惡心和嘔吐亦很有效。但有時須要用較高的劑量。
如果無效，轉用或加用氟哌定醇（haloperidol，很多地方用的商標是Serenace, Haldol）1.5-5mg，每日一至兩次。它有口服片、直腸栓劑和注射劑等，適合不同情況下使用。它的半減期很長，可以每天祇用一至兩次。因為有鎮靜副作用，普通可以睡前用一次。若果白天嘔吐還是很多，可以早上加多一次，比較輕劑量。
如果還是無效，可加用抗組胺(anatihistamine)，如賽克利嗉（cyclyzine）50mg，每四至六小時一次。此一類藥物對前庭系統（vestibular system）問題引起的嘔吐特別有效。病者會發現當他活動多時惡心會惡化，感到好像暈浪一樣，四週的東西在旋轉。此外，抗乙酰胆碱(anticholinergics)，如Scopolamine (Scope) 或 Hyoscine 對暈浪性嘔吐亦有效。前者有皮膚黏片，每黏效果維持三天。後者可皮下注射，但有比較鎮靜作用。此一類藥物會引起口乾、男性長者和有前列腺肥大者有閉尿的危險性。
類固醇如Dexamethasone, prednisone, prednisolone 等，對化療的病人有很好止嘔作用。但目前還未清楚它止嘔的原理。因為副作用此較大，不是用作長期止嘔的首選藥。除止嘔外，它會增進食慾，改善情緒和對某些疼痛有止痛作用。
Odansetron (Zofran), Tropisetron, Dolasetron 等屬於新一類的止嘔藥。主要用於化療和放射治療引起的嘔吐。它抵抗 5HT3，所以亦可以用於有關5HT3中樞神經引起的嘔吐。如藥物刺激起化學受體觸發區或腸道問題的嘔吐等。但因它價錢很昂貴，不是作首選使用。Tropisetron 和 是同一類藥物。
有些因情緒因素或預測性嘔吐的病者須要便用鎮靜劑。如 lorazepam (Ativan)或同類的藥物。可是這一類藥物有耐藥性和依賴性（詳細解釋請參閱有關鴉片類藥物的章節）。用久了，病人須要更多的劑量才有同等效果。他亦不能即時停止使用這一類藥物，須要慢慢減少劑量，經過一段時間才可以完全停用。
若果嘔吐因胃部被藥物刺激而引起，病者可以服用中和胃酸藥物（antacid)，如 氫氧化錳鋁 (很多地方用的商標是 Mylanta, Gelusil,Maalox)，藥力平和。對比較嚴重的胃病是不夠強。病者可用 H2-antagonists 如 Ranitadine (很多地方用的商標是 Zantac)，Cimetadine (Tagamet) 或 Famotidine (Pepcidine)等。更嚴重的病者須要用 Proton Pump Inhibitors (PPI)，如 Omeprazole (Losec)，它們減少胃酸分泌，給胃壁更好機會復元。
控制惡心比較控制嘔吐困難，須要使用較高劑量止嘔藥物。