最終末期的處理 Care in the Terminal Stage

病者留給家屬最難忘的回憶，通常是他終末期的感受。雖然家屬可能和病者並肩憤鬥了一段漫長的歲月，己經詳細知道病情將會怎樣變壞，己經習慣了應付突如其來的轉變，對死亡不再存有奧秘。無論你心理怎樣有所準備，死亡時間的預測多麽準確，但頻臨死亡那最後一刻和死亡那時刻仍是所有家屬和朋友所恐懼和最痛苦的。家屬親人的感受難以用筆墨來形容。不肯定、不知所措、麻木、痛苦等等溶在一起。

在現今時代，兒童及嬰兒的死亡率很低，成年人也能活到很大年紀。很多死於急性病的人也死在醫院中，因此很少人有機會接觸家人或朋友在家中死亡。很多人不知道在最終末期頻臨死亡階段的人是怎樣的。他們大致上都祇存有電視劇集、電影或小說所描述的景象。但這些印象和真正的情況往往不相乎。到真正有家人或朋支面對死亡時便手足無措。

希望這一課能提供一些這方面的資料，令讀者知道病者是否己經進入臨死階段，有甚麽症狀，應該怎樣應付，應否通知醫護人員和其他親戚朋友，應通知誰，病者死後應怎樣做等等實際問題。

如何知道病者己經進入最終末期？

病者轉弱疲倦，大部份時間躺在牀上。較多迷糊昏亂，認錯人物或弄錯時間地點。對食物沒有興趣，吞嚥困難。情況惡化明顯地比較以前快。體溫下降，四肢冰冷。呼吸淺慢，或忽然快忽然慢，甚至停止數秒然後再呼吸。如果病者呼吸時發出格格聲，表示他可能在短時間如數小時內死亡，需要通知那些希望在病者死亡時臨在的人到來。如果病者同時有血液循環系統衰弱現象，如血壓降底，脈搏快而無力，甚至有時弱到不能摸到脈博，膚色變青白，口唇、手指和腳趾變籃色，前臂、手背和小腿出現網狀紋等，表示病者可能在一小時內死亡。在這時候，量體温，度血壓，數脈博速度己經是不需要的。死亡是一個人離開塵世的過度，它的意義比生理轉變更嚴肅更重要。不要用評估生理轉變的方法來作無謂的干擾。

到此階段己經無需進一步的血液或透視檢查或進一步治療。祇有令病者舒服的護理最重要。回顧一下藥物，肉體的照顧和家屬的支持。

處理

回顧一下藥物的選擇及使用方法

除了必須要的藥物外，停止所有不必要的藥物。必要的藥物是那些令病者舒服的藥，如止痛劑、止嘔吐、鎮定劑、止抽搐劑和通便劑等。雖然病者可能是在半昏迷狀態，他仍然會感到疼痛和因便秘所引致腹部不適。不必要的藥物是那些被停止後不會影響病者的生命質素和壽命，譬如降膽固醇劑、維生素、血壓藥、補血藥、胃藥、抗抑鬱劑和糖尿病劑等等。糖尿病者的血糖量因厭食而降低，糖尿劑和胰島素份量便需要降低或停止。一點兒的高血糖量不會對病者有所傷害。病者因體重減輕，脫水引致血容量縮少或電解質失調，血壓普遍會比以前畧低，可以停止服用降血壓藥。如醫生不肯定可否停止某些藥物，他可能會就病者情況將劑量减低。

當病者不能口服藥物時，醫生會將藥物改由肛塞或皮下注射方法給藥。有經驗的醫生通常會預先安排好，有適當的藥物或注射劑在病者家中，有需要時護士可以隨時使用，不會在半夜或假日時買不到藥。

臨終前不安

有些病人雖然在最終末期己經昏迷或半昏迷，但有時會表現不安，展轉反側。那些不能動的則由面部表情顯露不安。最重要是要找出不舒服的原因然後加以處理。例如疼痛、尿潴留引致脹滿的膀胱、糞便堵塞、腦缺氧、呼吸困難、或褥瘡等。有時病者因不能動彈但照顧者疏忽沒有替他轉身而引致不舒服。

照顧者可盡量抽空陪伴病者，握著病者的手，與他接觸交談或播放一些輕音樂，，即使病者神志不太清醒也有好處。如果病者有宗教信仰，不妨播放一些和宗教有關的經文或音樂。

如果找不出原因和以上方法失效，便可以由注射泵注射一些鎮靜劑如 咪達唑侖Midazolam (30-60mg/24小時)或舌下滴半毫升Clonazepam來安靜病者，但慎防用鎮靜劑掩蔽了其他可治療的病因。

呼吸道發出格格聲

在最終末期，當病者半昏迷或昏迷時，他們不能咳出氣管內的分泌。呼吸時可以聽到分泌物在氣管內上落的聲音。其實病者不覺辛苦，衹是四週的人覺得不舒服。為減少這些聲音，可以放病者側臥，分泌物比較容易從喉嚨流出。醫護人員可以給病者注射抗胆碱能類藥物如 Hyoscine來收乾分泌，但有時效果祗是有限。供給氧氣亦不會對病者的呼吸有幫助。

昏迷

當然不是每一個昏迷或半昏迷的病者都有加强的知覺度，但我們要記著昏迷的病人仍然會感覺疼痛和可能會聽到週圍的人所講的說話。醫務人員要繼續應用足份量的止痛劑，在病者週圍的人要小心說話。

半昏迷

臨終病者的昏迷度會隨時轉變。有些甚至在臨終前一段短時間突然改善，甚至清醒起來，和週圍的人溝通一下後便死亡。

適當份量的嗎啡或其他止痛藥和鎮靜劑不會影響正常人的清醒度，亦應該不會影響半昏迷或昏迷者的知覺能力，因此不要希望昏迷者能夠接收訊息而減少使用止痛劑。

當病者昏迷時，我們不知道她能否聆聽到聲音、感受到觸摸或有沒有思想。有些病者更進進出出半昏迷或昏迷狀態。有些病者在比較清醒的時候竟能夠描述當他們昏迷時在他周圍曾經發生過的事或某人曾講過某些話。有些是比較少或模糊，但有些卻能清清楚楚地描述出來。這種對環境的知覺令一些科學家認為昏迷的臨終病人所能接收的訊息比我們以為的為多，可能比我們這些自以為清醒的人為多。

臨終病者的昏迷度會隨時轉變。有些甚至在臨終前一段短時間突然改善，甚至清醒起來，和週圍的人溝通一下後便死亡。有些人叫這現象為「回光反照」。可能在終末期，病者可能喝水少，有些脫水現像，引致血濃度升高，腦部水腫改善，致病者清醒過來。

昏迷可能和睡眠相似，在此時，身體繼續接收和處理訊息。病者可能處於好像夢境中，而那夢境也同時受身體的感覺和所聽到的聲音和言語影響。因此家屬不妨將昏迷的病者當作一個不是完全昏迷的人看待。多和昏迷病者說話，進入房間時不要大聲，告訢他誰人進入，有那些人一起來，將會做甚麽事，如撫摸他，親他的臉，觸摸他的手。同時亦不妨給他一些身體接觸。想說甚麽便說甚麽，但最好用比較簡短容易明白的詞句。當離開時亦最好告訢他。

如果我們有些東西想告訢病者，不妨假設她能夠聽到我們向她說的話，直接告訢他。告訢她我們多麽愛她。這不會對全何人有傷害。其實很多家庭成員間有潛在關係問題，但當其中一人有重病時，這很多時令到其他成員合作起來，更趁機會修補關係裂縫。若果真的有修和的好消息，不妨告訢病者。如父子間的誤會前嫌盡釋，或兒女間和好如初。若果病者一向担心子女們，告訢她自己會好好照顧自己或己經安排好有人照顧他們，子女會跟著她一向的指示去做，好好做人，不會姑負她的期望，她可以放心去吧。親友們亦可以講述一下與她有關的往事，曾經令他們多開心、多回味，多珍惜她的存在。亦可褒揚一下她以前對家庭、朋友或甚至社會的功德貢獻，多謝她一下。不要留待她死後，在她肯定不能聽到時才在喪禮中多謝她。這亦是一個與她修和的機會。希望她能夠原諒各人以往的過錯，向她道歉。無論她聽到與否，對自己或其他道歉者的心靈，都會有莫大的裨益。

很多人一提出照顧臨終病人使命感到不安。主要原因是傷心和恐懼。恐懼起源於無知。死亡是一種奧祕，是一個沒有人能夠清楚明白的東西，是一個很少人做科學研究來解決的謎。

在這裡可以討論一下和昏迷有關的两種東西：瀕死經驗(Near Death Experience)和臨死視像(Death Bed Vision)

瀕死經驗(Near Death Experience)

有些人在臨牀上看似死亡而突然還生的人，當敘述他們在那己死的時刻中的經歷，有很多共通點。他們覺得自己飄出身體外，好像從天花板向下望，看到自己的身體和週圍的人的活動。或自己朝向一度白光飄去。同時覺得很舒服、放鬆、零靜和亳無肉體和心靈痛苦。有些會描述有一位己經去世的某某人來迎接他，倍伴他上升。姑忽論這些情況是真是假或是病者的幻覺，這都是他們的一種瀕死經驗，對他們有著深刻的意義。

臨死視像(Death Bed Vision)

有些臨死的病人會有一些奇怪的行動，這些行動可能會被解釋為臨死前身體內各器官功能失調所引起的迷惘。但亦可以是病者有比正常清醒的人有更高超的知覺能力，能夠感受到及看到我們常人不能夠看到的東西。

其實一個人的感受是不停被很多肉體和心靈內在因素所影響。肉體因素如藥物、麻醉、疾病例如脫水、電解質失調、感染、精神分裂和缺乏睡眠等。心靈因素包括睡眠、發夢、冥想或坐禪入定。其實科學研究証明長期的隔離孤獨和寧靜，祈禱或宗教儀式能夠帶領神魂進入另一個普通人難以明白的領域。當癌症病人進入末期階段，肉體機能失調、精神壓力、社交孤獨、祈禱和一些靈性問題探討接觸都可以改變病者對環境的知覺能力。家人最好不要否定病者所敘述的所見所聞，想信病者所說的東西會鼓勵他多些和家人溝通。一段時間的半昏迷、迷惘、異常表現或甚至昏迷未嘗是沒有意義的，祇管讓它自然地發生和發展罷。

肉體的照顧

口腔護理

因病者部份脫水、張口呼吸或使用藥物如鴉片類藥物、抗胆碱能類藥物或抗抑鬱劑的副作用，唾液減少而引起極不舒服的口乾。同時引致口臭。照顧者最好能夠利用噴壺視情況而定替病者濕潤口腔，每次噴一些清水或唾液代替劑如 Aquae，有時甚至需要每小時數次。每日數次用沙布及稀釋梳打水替病者清洗口腔。沒有脫水現像的病者亦可能有口乾問題，因此不要迫醫護人員替病者補給水份，這並非治理口乾的有效方法。

泌尿系統的護理

如病者沒有小便，那便不成問題。如果病者常有小便，便需考慮使用護墊，記著為病人勤換護墊，避免感到不適。男性病者可以用相似避孕套的喉管將尿引入尿袋內，或使用喉管插入膀胱引流進尿袋。

褥瘡護理

在此末期，褥瘡的預防措施如定期將病者轉身己沒多大作用。祇須讓病者躺在舒適的位置。長期壓迫在褥瘡上可能引致疼痛，不妨在褥瘡上塗一些止痛劑如 Lignocaine膠凝體(gel) 或加了嗎啡的 KY Jelly膠凝體。用軟床墊和放些軟墊在膝頭和腳跟下，令病者舒服。

糞便處理

可以停止使用輕瀉劑。如果病者因糞便堵塞在直腸而覺不舒服，便可以用灌腸方法等放瀉。

身體清潔

病人有時出汗很多，要替他勤抹身和更換衣服。不大汗的病人亦需要定時清潔，尤其是在熱天時，令病人舒服及減少氣味。如果體力應付不來，到訪的社康護士可以代勞。

環境

在此階段，因病者病情可能隨時惡化死亡，親朋普遍敍在一起，最好盡量保持清靜，不要有太多人留在病者房間內，不好燈火通明，最好打開窗户令空氣流通和減少氣味。有些照顧者需要趁有多人幫有去休息一下，因為在病者死後還有很多東西要做。

家屬

很多人都未曾接觸過或見過死亡過程，因此而對此有些焦慮。以前醫護人員可能曾經解釋過病者在最終末期的表現會如何，但普遍上到此時期他們己經忘記大部份資料，不妨再詢問醫護人員一次。每一親屬最好能夠明白將會有什麼轉變，如臉色、呼吸和體温等，以及醫護人員的護理計劃，知道死亡的徵兆，應該甚麽時間通知醫護人員和神職人員，他們的電話號碼等等。能夠為病者在最後階段服務一下有很好的心靈治療作用，能夠幫助親友早日完成哀悼。

病者的末期可能維持幾小時至一天。親友們可能會在這段時間內逗留在一起。有些需要互相談話，有些則不想談話，覺得別人的談話很討厭，有的很怕太清靜，開電視機來消磨時間和分一下心，免得自己那麽哀傷。各人有各人的需要和分法，最好不要干涉批評別人的方法，叫他們別談話或關上電視機或收音機。如果覺得太嘈吵，自己可以走出門外避一下。如果發覺對方不想和你傾談，便要尊重他，不要騷擾他。

有時病人可能和預測不同，遲遲都不死去，令在場的親朋心力交瘁，又替病人要繼續多忍受痛苦而難過，尤其是那些己經有一段時間沒有吃喝的病人，家屬更覺心痛。懷疑藥物是否在拖延病人的死亡，或病人有未了的事而不想死去。心中矛盾地想病人早些離去，但又懼怕那時刻到來。大多數在場的親友都可能有同樣感，但恐怕被認為不當想法，祗有各自啞口無言，各自痛苦。將感受說出不但減少自己心中壓力，也可以同時幫助其他人紓洩壓力。

撒手塵寰是一個人最大和最後的放手，放手自己的生命，離開所有一切，對一些人是何等困難。他們或者有恐懼，或者有未完成的事要做，有話要說，放心不下一些掛慮。他們或者有所等待，某人將到，或某事將成，如婚禮或週年紀念等。當親友到來，不妨告訢一下病人。

有些病人需要得到至愛親人的批準同意才離去。告訢病人你多愛他，對你來說他是多麼重要，你會永遠記著他。告訢他你對某人某事的計劃，應承為他照顧某人或完成某事，叫他安心離去。可以重複告訢病人和叫其他親友一同這樣做。有時病人可能突然死去，因此不要拖延，想說什麼便說什麼，不妨及早和病人說再會，不要等到病人突然死去時後悔有些說話想說未說。

有些家屬長期守侯在病床前，偏偏當他們在短短不在的時間內死去。他們會問為什麼。當然沒有人能夠解釋為什麼，最好大家能夠預先清楚知道這是可能發生的事。同時不要為了避免這種事情發生而盡量留守在病床前。如果病人遲遲不死，各人都難以熬過。我看病人亦不想各親友因自己而受苦。對自己好些，照顧一下自己以及週圍的人，尤其是兒童，他們需要足夠的休息。爭取足夠的睡眠，獨自出外走走，吸一下新鮮空氣，或獨自坐在一角，默想放鬆一下，是可以讓你回一下氣，預備更多的肉體和情緒衝擊。最好有一個輪值表，各人有同量休息機會。輪到自己休息時便不要逞強，不去休息。

在終末期時，病人己經半昏迷或全昏迷，不能進食或吃藥。藥物己經盡量減少，止嘔、止痛和鎮靜劑可以轉為皮下注射。不需要依靠家屬那麼多照顧，家屬可以休息一下。

檢查一下是否己經有所有要通知的人的電話號碼，如醫護人員、殯儀館、親友們。弄清楚晚上、週末和假期是末是同一號碼。

如何知道病者己經死亡？

除了在電視或電影以外，很多人未曾見過死亡。但人人都知道一個人死時便停止呼吸和心跳。但其實有時要確實肯定病人己死是不容易。

有些病人呼吸量愈來愈淺少，旁人很難決定呼吸是否己經停止。你可以試試站在床尾，蹲下，水平面向病人上身，這樣比較容易看到病人胸部是否有呼吸時的起落活動。

有時病人呼吸很緩慢，甚至半分鐘才深深吸入一下。有這現象時，通常病人會在半至一小時內便死亡。因為呼吸不足，血液缺氧，口唇及四肢會變籃色。在昏暗的環境下，這未必會察覺到。

普通人更難肯定心臟是否己經停止跳動。你必須放手指在動脈血管上，如手腕和頸部大動脈上，才可察覺跳動。但很多普通人不清楚它們正確的位置。除非在病人死前先找到這些動脈的位置。有時心臟跳動得很微弱，不容易靠按動脈察覺到。醫生甚至需要用聽筒放在胸前才可以肯定心臟己經停止跳動。

如果不能肯定，不妨多等一會才看看，或通知其他在場親友，讓他們看看。如果肯定病人己死，便通知醫護人員和其他親友。

病人己死，我要做些甚麼？

病人死亡是一個特別重要的時刻，不同人有不同的反應，不同的感受，想做不同的東西。有人攬著病人痛哭，有人則衹坐在死者旁邊，握著死者的手說再會。人死後，他的靈魂在那裡？可能仍然在陪迥在肉體旁，因此如果你想和死者說什麼便不妨說出，他可能聽得到。有人燃點起臘燭念經，有人為死者梳洗。沒有對或錯的做法，衹管做你想做的東西。

如果肯定病人己死，便要通如醫護人員。在他們到來前，關掉氧氣，除去面罩，放平身體，替他放好假牙，整理衣服，蓋好被單，關去電墊暖氣。

在澳洲，病人死後通常不用緊急電話號碼０００，否則救護人員便會到來替病人進行心肺復甦術。警察亦會到來調查，引起不便。為了預防這種事情發生，醫生會預先寫好一份「不需心肺復甦術」文件，省卻麻煩。

各處政府條例不同，有些地方如有人死在家中便需要通知警察。在澳洲這是不需要的。如果病人在深夜死去，不必立刻通知醫護人員，可以等到早上才通知他們。他們以前應該預先己有指示何時是最適當的時侯。

醫生會到來肯定病人己經死亡，並簽發死亡証書，待殯儀館人員可以將屍體移去。如果死者將會被火葬，需要醫生簽發一張火葬証。有些家屬擔心病人並未死去，尤其是部些己經昏迷的病人。他們怕病人突然醒過來，發現自己被放在冷藏庫或並埋藏了，特別需要由醫生肯定病人己死。有些家屬祇在醫生宣佈病人己死才正式開始哀悼，在此之前還抱一綫希望病人仍然生存。

護士會到來替病人折去身體上的供藥、補液或小便引流管等。有些病人在死前可能有嘔吐或大小便失禁，或出很多汗，他們會為病人清潔一下。家屬可以自己來做或幫助護士一下。這對他們以後的哀悼很有幫助。梳洗後，替病人穿着整齊，暫時並不需要為他穿着己經預備好的壽衣。在大殮前，殯儀館人員才替他穿上。祇需找出壽衣，預備交給殯儀館人員。

不是需要立刻將屍體移走，你可陪伴他幾小時。親友可襯此機會和死者道別、互相支持或進行一些宗教儀式。各處鄉村各處例，同時跟據各家屬心靈情況及需要，當然你可以安排盡早將死者移到殯儀館。

在澳洲，條例規定殯儀館必須在被通知後八小時內移去屍體，所以自己計算一下甚麼時侯通知殯儀館，並告訢他們希望何時將屍體移去。當然不可以將屍體留在家中太久，尤其是在炎炎夏日。

這時，道別是說來容易做時難。麻木、激動、心力衰竭等令人不知說甚麽。其他親友的臨在，更令你難於開口，說出心中話。如果願意的話，最好每人都有一段時間，單獨和死者獨處道別，很多親友在事後回想起當日和死者同處的時間，都覺得很值得。