氣喘 Dyspnoea

有些末期癌症病人會訢說有「氣喘」。不同病人有不同意思。有些是指呼吸比較快；有些是指比較深；有些是指吸氣時不能吸夠深，試圖用力吸也覺得不能吸到盡，覺得很不舒服。有些真正指好像運動時的氣喘。不是每個有氣喘的病人都覺得不舒服。以上每種感覺有不同意義和處理方法。

原因

呼吸急促有很多原因，呼吸急促不一定是呼吸系統有問題。情緒緊張的人或體溫升高（發燒）的人也有氣促現象。呼吸很速的病人亦不是一定情況危殆。

氣喘最普通的原因是用來運送空氣的管道（氣管及支氣管）被癌組織在管道內阻塞或在管道外壓迫。例如支氣管癌，原發性肺癌或癌細胞從別處轉移到來的肺轉移。有時，在胸腔內，肺和排骨間的空隙積水，肺部被壓迫而縮小，支氣管收窄，影響呼吸。這些水份大多數從肺表面的癌組織或轉移到肺膜上的癌組織分泌出來的。有些積水是因為心臟衰弱所引起。心臟衰弱時，肺部血液不能被泵走，肺血管壓力升高，迫血液中的水份出血管外，引起肺水腫和胸腔積水。末期癌症病人抵抗力差，尤其是那些經過化療或放射治療的病人，更比較容易感染到肺炎。肺癌組織亦會阻礙肺部的分泌被咳出，而引致肺炎。很多年前曾經患過肺結核（肺癆病），潛服著的細菌可能因病者抵抗力降低會乘機發作起來。肺炎和肺結核都會引起胸腔積水和氣喘。

肺炎病人通常有咳嗽、發燒、黃色濃痰或痰帶血絲、胸部疼痛。醫生可以透過胸部臨床檢查，或加以×光檢查，診斷是否肺炎、肺結核和胸腔積水等。

胸部內的感染或癌症亦會影響包圍著心臟的心包膜，分泌出水份，囤積在心包膜和心臟之間的空隙，壓迫心臟，影響心臟跳動和功能，引致肺部水腫和氣喘。

嚴重貧血（血色素過低，不是血壓低）亦會引致氣喘。輕度貧血是不會引致氣喘，祇要病者覺得氣喘時才需要輸血升高血色素。

氣喘不一定因為癌症本身或其並發症所引起。有時是因為病者其他己經有的疾病，如哮喘、慢性支氣管炎或肺氣腫等。它們可能因癌症而惡化。適當處理這些病症往往可以減少氣喘。

長期卧床的病人比較容易引起腳部靜脈血液凝結栓塞。血塊可能會脫落，被血液帶到肺部，阻塞血管。若果大血管被阻塞，會引致氣喘、胸痛、痰有血，甚至死亡。雖然亞洲人比西方人有較少這種病症，但所有長期床病人和有癌症物人有較高機會有此病症。尤其是剛剛手術後及胰臟癌病人危險性比較高。他們最好穿著一種緊身有彈性的長襪、定時做些腳部運動，收縮小腿肌肉。能夠下床走走更好。高危險性病者須要每天皮下注射低分子量的 heparin (Clexane) 或口服 warfarin。但服用後者的病人須要定期驗血測試血和調節劑量，保持血液適度凝結速度。

嚴重惡性腹水可令病者感到腹部脹痛。橫隔膜被腹水推向上，壓縮肺部，令病者呼吸困難，可利用腹腔穿刺放出半至一公升腹水，令病者舒服一些。

呼吸機制

肋骨不是水平位置，而是少少傾斜，前面比較低。吸氣時，肋間肌收縮，將肋骨移向水平放向。胸部前後直經加大。胸部容量增加。同時胸部與腹部之間的鐘形橫膈膜亦收縮。減少鐘形的高度，胸腔內的高度增加，引致容量增加。空氣從鼻孔經氣管被吸進肺部。因此若果肋骨和橫膈膜同時活動可以令呼吸更深。所以應鼓勵病者在吸氣時推出肚皮，因為此動作可以壓低橫膈膜。有些人叫這動作為氣入丹田。

吸氣時，胸腔內壓力降低。氣管會被拉大。相反地，呼氣時胸腔內壓力升高，氣管會縮窄。空氣流通得比吸氣時更慢。哮喘病者會發覺他們呼氣比吸氣困難。病者可試一試在呼氣時輕輕閉上嘴巴，好像吹熄蠟燭一樣，令到口腔及氣管內壓力升高，可以幫助保持氣管濶度，令呼氣比較暢順。

吸氣時，還未排到體外，在鼻孔和氣管內的廢氣會被吸回肺內。若果每次呼吸淺，這些癈氣佔呼吸量的百份率比深呼吸時大。同時，一部份吸入的新鮮空氣還未到肺內便又被呼出體外。如果呼吸度淺，衹有低百份率的新鮮空氣被吸進肺部。每次吸氣衹有少量氧氣跑進血液。呼吸速度越快時，呼吸越淺。呼吸效率越差，越覺得辛苦。最好鼓勵病人減慢呼吸速度及做深呼吸。

處理

打開窗户，保持室內空氣流通，用扇或電風扇令病者面部感到有涼風。

教導病者正確呼吸方法：慢慢深呼吸，半閉嘴呼氣，好像吹熄蠟燭一樣。

使病者安心，不要懼怕窒息至死，這極少會發生。教導病者做鬆弛肌肉和神經練習。（方法請參閱有關「懼怕」章節）

用枕頭提高病者頭胸部，減少胸腔內血流量，橫膈膜也比較容易降低，增大胸腔容量。當病者坐著時，可以向前將頭和手臂靠在檯上，肩膀的肌肉幫助拉起肋骨，幫助呼吸。

若果病者長時間床，必須替他定時左右轉身，以保持全部肺部有機會膨脹充氣，分泌物可以流出，預防肺炎。

鼓勵病者多活動，避免腿部靜脈血栓塞。並可以保持心肺功能及肌肉強壯。不致於少少活動便氣喘。做一個運動時間表，由家屬定時和病者一起做運動。

安排一下，使到會引致氣喘好活動如如廁和洗澡不要同時進行。進行時慢慢來做，不時停一停，吸幾分鐘氧氣然後再繼續。

喝足夠水份，避免脫水，保持肺部分泌稀薄，容易咳出。

避免便秘，用力大便會引起氣喘。氣喘亦會避免大便而引起便秘。太多輕瀉劑會使病者頻去廁所而引起氣喘。

學習正確咳嗽方法。咳嗽前，做幾下深呼吸，吸入一大口氣，然後盡力咳出。

避免用暖爐，空氣變得太乾躁，分泌變濃便難被咳出。天氣太乾躁時，可以燒一會兒開水，用水蒸氣將空氣弄濕。放一盆水在房中通常是沒有用的，水份跑進空氣很慢，長時間後那盆水仍然是那麼滿。

小量的胸腔積水是不需要抽去。穿剌抽水有短暫效果及危險性。進行與否決定於平衡好處及壞處，以及病者的健康情況、氣喘程度、胸水多少和病者意願等。抽水行動需要在醫院進行，祇需要局部麻醉，在皮膚注射止痛劑。抽水後需要肺部ｘ光檢查，確保沒有帶危險性的氣腔(pneumothorax)存在。有時肺部可能被刺穿，空氣跑進胸腔內，或空氣從皮膚傷口進入。如果氣腔不嚴重，會在幾日內自然吸收掉。

如果氣喘是由於大氣管受局部的腫瘤壓迫，病者其他部位仍正常，仍然可以有數月的壽命，可以使用放射治療來控制或縮少腫瘤，減少氣喘。因為放射治療會在早期令腫瘤更腫脹，病者氣喘可能暫時惡化，需要用類固醇來消腫止喘，待一兩週後放療的效果出現時才停止類固醇。如果腫瘤在肺葉處，放射治療是沒用的。

藥物治療

鴉片類藥物有抑制呼吸神經中樞作用。它減低中樞對血液氧氣濃度的反應，因而減低氣喘的難受，減慢呼吸速度。它並有鎮靜情緒作用，可以減低病者的恐懼，從而減少恐懼帶來的氣喘。若果病者己經正在使用鴉片類藥物來止痛，可以增加目前劑量四份一，然後根據效果再增加至二份一。但有些病者會因為劑量的增加而感到渴睡。若果病者未曾用過鴉片類藥物，可以先試每四小時口服用嗎啡液五毫克，然後根據效果再慢慢增加。

在治療氣喘方面，即釋嗎啡比緩釋嗎啡有效。如使用即釋嗎啡不方便，緩釋嗎啡亦有用。和治療疼痛一樣，嗎啡必須按時服用，不可等待到氣喘時才服用。如突然氣喘惡化，病者可以加多服用救援性劑量，如處理疼痛一樣。

在嚴重氣喘未能用口服嗎啡控制時，病者可嘗試使用嗎啡經噴霧吸入（nebulizer）如吸止哮喘藥一樣。不是用口服用的嗎啡，而是使用注射用的嗎啡。有些研究發現它的功效不太明顯，嗎啡可能是靠肺部吸收入血液而發揮效果。有時嗎啡會令肺氣管收縮，所以用此方法時，一定要有放鬆氣管止哮喘的噴霧藥水備用。

如果病者原本有慢性支氣管炎或肺氣腫，往往會顧忌使用嗎啡可能會令病者窒息而死亡。研究顯示如果劑量適當，嗎啡能夠安全地減少這類病者和心臟衰弱病者的氣喘。

情緒緊張的病者可能須要用些鎮靜劑，如 Diazepam (Valium)那一類。睡前服用可以幫助睡眠。它有很長的半減期，日間有鎮定作用。同時最好有心理輔導，矯正心理問題，才有長遠效果。

根據氣喘的原因，醫生會使用適當的藥物。抗生素醫治肺炎，氣管擴張藥來治療哮喘，心臟藥和去水藥來治理心臟衰弱。有些藥品可以將分泌變稀，如Bromhexine(Bisolvon)，但病人一定要有足夠水份才有效。在某情況下，如果病者己在末終期，使用抗生素來治理肺炎是不大適當。何況在這情況下抗生素的效果是不理想和短暫的。衹要繼續用退曉止痛藥，讓病者舒舒服服地離去。有些病者家屬可能不能接受這做法，詳細討論請參閱有關章節。

有些氣喘是由於癌腫瘤壓迫氣管，引致空氣進出困難。有時癌組織阻塞淋巴管，令肺部腫脹，失去彈性和活動能力，同時氧氣和二氧化炭交替受阻，引致氣喘。類固醇有抗炎作用，減少癌腫瘤容量，因而減少壓迫和阻塞，減少肺腫脹，紓緩氣喘。普遍用地塞米松，因它比其他類固醇有較水儲鹽儲水作用。起初試用每天四毫克，要等待數天才有效。

在最終末期，當病者半昏迷或昏迷時，他們不能咳出氣管內的分泌。呼吸時可以聽到分泌物在氣管內上落的聲音。其實病者不覺辛苦，衹是四週的人覺得不舒服。為減少這些聲音，可以放病者側卧，分泌比較容易從喉嚨流出。醫護人員可以給病者注射收乾分泌的藥物，如 抗胆碱能類藥物如Hyoscine。

氧氣使用

對大多數病人，用口罩或鼻管供應氧氣通常沒有多大作用。衹有些安慰劑作用。但若果家中有一瓶氧氣或一具氧氣濃縮機，他們覺得有些安全感。醫護人員可以幫助安排租借用。

但使用氧氣時要跟據安全守則，不可在四週近距離有明火，如抽煙，點火等。否則正在燃燒的東西可能會突然猛烈起來，甚至爆炸。

使用氧氣時，最好放膠管於鼻孔。面罩會比較沉重，亦會阻礙飲食和溝通。鼻管祇需要每分鐘二公升流量。面罩需用每分鐘四至五公升流量。更高的流量不會令病者覺得好些。如果氣喘嚴重，可以嘗試使用較高流量。

使用氧氣濃縮機比較便宜，亦可避免搬運沉重的金屬氧氣瓶，但它會發出聲響，尤其是在夜間更明顯，影響全家睡眠。可以將機放離睡房，連接一條長管到病者處。有那長管，病者亦可以隨意在屋內活動。如果病者需要流量多過每分鐘五公升，可以同時使用兩部濃縮機。製做出來的氧氣可以媲美氧氣瓶的氧氣。

在使用期間，如果病者突然氣喘惡化，看看濃縮機是否運作正常，膠管有沒有脫落或扭曲阻塞。如有阻塞，濃縮機會發出警告聲響。如果病者使用氧氣瓶，看看壓力錶，是否用完。

需不需要亦藏有氧氣瓶以防萬一濃縮機發生故障或電力供應停止，則視乎氣喘的嚴重性，是否沒有氧氣不可，和病者居住之處是否時常停電。有一小氧氣瓶在家可令病者放心，亦同時病者可以靠它離家出外走走。